O QUE
UMA SUBSTÂNCIA NEUTRA REVELA SOBRE A MEDICINA
Paradoxos do
efeito placebo
Edição
- 141 | África
por Richard Monvoisin e
Nicolas Pinsault
2 de abril de 2019
Marginal em
muitos países, a homeopatia mantém lugar de destaque no país da Boiron,
fabricante líder mundial, a França. Para entender o sucesso desses medicamentos
não baseados em evidências, é necessário destacar os efeitos de contexto do
qual eles sabem tirar proveito
Se todos os efeitos contextuais (ler
o glossário) não são assim tão espetaculares, eles acompanham
muitos restabelecimentos. Por exemplo, um quarto dos pacientes com disfunção
erétil relata uma melhora acentuada em seus sintomas quando ingere uma
substância neutra, pensando se tratar de Viagra. Em alguns casos de
osteoartrite do joelho, a cirurgia convencional ou a cirurgia placebo levam à
mesma redução da dor. A qualidade de vida de pacientes que sofrem de mal de
Parkinson foi melhorada por um transplante de cérebro de células fetais… fictício.
Mesmo lactentes são sensíveis aos estímulos com placebo, bem como a maioria dos
animais domésticos e do gado.
Por outro lado, o contexto da administração
de uma substância pode ter consequências negativas: o efeito nocebo, do qual
foi por um tempo vítima o citado jovem que tentava cometer suicídio. Em 1983,
por exemplo, o British Stomach Cancer Group [Grupo Britânico de Câncer de
Estômago] propôs a 411 pacientes um novo tratamento quimioterápico, explicando
que náuseas e queda de cabelo eram prováveis. Mais de 30% deles perderam de
fato os cabelos e 56% relataram vômitos… quando o tratamento nem havia
começado! Apenas um placebo havia sido administrado.2
Melhora ou
piora dos sintomas
Na busca de uma explicação para o fenômeno,
o primeiro reflexo seria recorrer a um lugar-comum da contracultura New Age: a
mente pode curar o corpo, e talvez possa tudo; para curar, basta querer. Para
aqueles que têm a infelicidade de estar doentes e não se curar, essa injunção
geradora de culpa dava a entender, erroneamente, que a doença denotaria falta
de vontade. Nós, portanto, nos tranquilizaremos pela metade: não, não se cura
por “efeito placebo”. Os efeitos contextuais não formam um fluido mágico. Em
contrapartida, eles modificam bastante nossa fisiologia, reduzindo ou agravando
os sintomas: dor sentida, condições de sofrimento, alavancas de controle da
situação. Nisso, e apenas nisso, eles agem em nosso estado geral.
Vários elementos contribuem para esse
resultado. O primeiro é o condicionamento clássico: uma vez experimentada a
associação entre um estímulo, como a absorção de uma cápsula analgésica, e a
redução da dor, por exemplo, pode-se solicitar novamente essa associação no
paciente, mesmo com uma cápsula de placebo. A neuroimagiologia permite
verificar: a ingestão de um placebo mobiliza as mesmas áreas cerebrais que a
administração de morfina e estimula a produção de endorfinas, esses hormônios
humanos secretados pelo hipotálamo e tão eficazes contra a dor quanto os
opioides sintéticos.
O segundo ingrediente tem a ver com o
“efeito de expectativa”. O paciente, tanto mais sugestionável quanto mais
preocupado, tende a cumprir o objetivo do tratamento e sente pelo menos alguns
dos resultados que espera ou teme. A informação e o quadro em que ela é
fornecida fazem parte do processo terapêutico. Ainda assim, seria preciso que
todos nós fôssemos capazes de responder ao placebo; esse não é o caso. Mas, ao
contrário do que afirmam alguns mitos teimosos, nenhum perfil-tipo foi
destacado, seja com base em critérios intelectuais, culturais, étnicos ou
psicopatológicos. Em contraste, diferenças entre os indivíduos que respondem ao
placebo e os outros foram observadas em muitos genes em parte responsáveis pela
produção de substâncias bastante ativas em termos fisiológicos: dopamina,
serotonina, endocanabinoides ou opioides.
Com frequência, atribuem-se ao placebo
virtudes que ele não possui. Pois os cientistas há muito tempo classificaram
sob esse termo vários fenômenos relacionados sobretudo a desvios metodológicos
comuns: efeitos puramente estatísticos ou efeitos de antecipação – quando os
pacientes desejam, por exemplo, agradar a seu terapeuta… Além disso, o recurso
ao cuidado no auge de uma manifestação patológica é seguido por um bem-estar
que não se deve ao cuidado em si, mas ao retorno a um estado anterior, médio: é
a “regressão à média”.
Os efeitos contextuais autênticos que
amplificam a resposta fisiológica começam a se tornar bem conhecidos: elementos
de escassez, de oferta limitada, de preço alto, impacto de marketing… Uma
pílula vermelha excita mais que uma pílula azul; uma injeção intradérmica
produz mais efeito que a aplicação de um creme; um nome latinizado goza de uma
aura científica maior. Pode-se lamentar, mas o jaleco branco é autoritário: um
médico que finge estar seguro de si aumenta o efeito placebo.3
Primeira consequência notável: os efeitos
contextuais funcionam muito bem para os chamados medicamentos alternativos ou
não convencionais. Essas práticas, cuja eficácia específica raramente é
demonstrada, assumem todos os esplendores aparentes que maximizam a estimulação
simbólica. Os terapeutas se ocupam em trocar, personalizar sua abordagem e
apresentam seus métodos, até mesmo seus diplomas, com ostentação. Eles sabem
recorrer aos léxicos oníricos ou elogiar seus clientes por terem deixado os
cuidados convencionais para tomar as estradas vicinais do esoterismo.
Finalmente, o custo não coberto pela previdência social favorece um processo de
compromisso com o sucesso. Acrescentam-se, nas demandas desse tipo de atendimento,
a super-representação das sintomatologias difusas, para as quais é muito fácil
se sentir melhor, ou grupos compostos principalmente de pacientes com doenças
que se resolvem espontaneamente. Assim, a regressão à média manterá uma ilusão
de eficácia que conseguirá seduzir todos os públicos, aí incluídos aqueles
conscientes de seus mecanismos. O feitiço funciona perfeitamente. A
popularidade das terapias não convencionais é semelhante àquela da junk
food: é tentador ceder a ela, posto que nosso cérebro recebe sua
descarga de satisfação rápida. Estamos aqui na definição medieval de placebo: a
da sedução.
Por outro lado, embora o efeito placebo
acompanhe todos os atos terapêuticos, a fortiori, quando eles são
considerados eficazes, a medicina científica pouco se beneficia disso. Por
exemplo, se é fácil conceber um placebo para certas terapias (grânulos
homeopáticos, agulhas de acupuntura retráteis), para outros isso é, na prática,
inconcebível: como criar a ilusão de um alongamento, de uma massagem ou de uma talassoterapia?
Além disso, mesmo que os cuidados tenham uma eficácia específica demonstrada, o
ambiente médico gera efeitos contextuais negativos: extração do meio familiar,
interações e atenção reduzidas à porção mais simples, dificuldade de marcar consultas,
a lendária atitude de desprezo por parte dos grandes professores, sem mencionar
a falta de escolha concedida ao paciente. Finalmente, os laços de interesse
entre industriais e agências públicas e vários escândalos de saúde erodiram a
confiança no discurso científico. Portanto, não é surpreendente que a medicina
hospitalar seja um formidável motor de efeito nocebo.
Dilemas
éticos
Captando atos lucrativos e patologias
descomplicadas, agências de saúde privadas podem por sua vez fazer luzir os
cuidados aureolados de folclore espiritualista e atrair o cliente regular
graças a uma reputação de apoio “natural e com baixas taxas de complicações”
(já que os casos graves são encaminhados para o setor público). O placebo
revela as aberturas contextuais da medicina científica, certamente bem
equilibrada e baseada em evidências, mas absolutamente desinteressante e tão
atraente quanto um supositório verde administrado à força.
Além dessas questões políticas, o efeito
placebo levanta várias questões éticas. Primeiro, é ético testar qualquer
terapia com placebo? A privação de cuidados para metade dos pacientes que
sofrem com patologias graves viola a ética mais elementar.4 No
entanto, de acordo com a associação Public Eye, aproximadamente 40% dos testes
de medicamentos são realizados nos países do Sul global, o que leva a sérias
violações éticas, como a falta de consentimento livre e esclarecido dos
pacientes, e a impossibilidade para eles de se beneficiarem do melhor
tratamento testado.5 Os casos são numerosos: Trovan na Nigéria, Ivermectine ou
Tenofovir em Camarões…
Os textos que regem a prática terapêutica
são formais: apenas os cuidados correspondentes à melhor avaliação devem ser
propostos. Portanto, a prescrição ou o uso de um placebo equivaleriam a uma
prática charlatã. Mas vamos dar uma olhada mais de perto: mesmo sem usar
placebos, os terapeutas são placebos. Eles
podem produzir efeitos positivos por meio da confiança, dos encorajamentos e
das boas maneiras. Além disso, pelo efeito não específico que produz – sobre o
sofrimento, por exemplo –, o placebo é, em última instância, um remédio real.
Usá-lo quando não há outra solução disponível não contraria os princípios
éticos, especialmente se isso seja informado ao paciente. Porque, contra todas
as expectativas, saber que tomamos um placebo não anula seus efeitos, como
estudos recentes mostraram.6
Se considerarmos as consequências de uma
ação como base do julgamento moral, prescrever um placebo torna-se justo tanto
para o paciente quanto… para o médico. Quase metade dos médicos
norte-americanos de reumatologia e medicina interna afirmava em 2008 que
rotineiramente prescrevia tratamentos com placebo, sem avisar, e 62% deles
consideravam a prática eticamente aceitável.7 Isso demonstra uma
total falta de consentimento esclarecido do paciente. Mas o que fazer para
maximizar os efeitos contextuais sem mentir (demais)? Alguns propõem, para
minimizar o nocebo, solicitar o consentimento esclarecido dos pacientes para
que se esteja autorizado a… não falar a eles sobre os efeitos colaterais
esperados. Exceto que tal pedido pode preocupar demais pessoas ansiosas e
perturbar a relação de confiança estabelecida com elas. Sem mencionar o fato de
que, na era da internet, abundam fontes divergentes, apesar de seus principais
vieses de amostragem (o que é chamado por vezes de “efeito doctissimo”).
Uma solução poderia satisfazer ao mesmo
tempo pacientes que aderem à medicina baseada em evidências e aqueles que dão
crédito às medicinas alternativas. Ela se situa em três diferentes níveis. Em
primeiro lugar, seria necessário introduzir desde a escola primária, ou no
colégio, os conceitos de base das doenças que se resolvem espontaneamente, dos
efeitos contextuais, de regressões às médias etc. Essa seria a oportunidade de
fazer os futuros adultos pensarem na injunção moderna para encontrar soluções
terapêuticas personalizadas – mesmo que fossem parcialmente fictícias – para
uma gama de afecções que, em sua essência, vêm de sofrimentos sociais ou
regridem com o tempo.
A segunda sugestão diz respeito aos
profissionais de saúde, que poderiam se dirigir aos pacientes da seguinte
maneira: “O tratamento que estou prestes a ministrar em você apresenta riscos
de efeitos colaterais, tanto benéficos quanto negativos. Pesquisas mostram que,
se eu lhe disser quais são esses efeitos, aumentarei as chances de que você os
experimente. É por isso que eu gostaria de lhe pedir permissão para mencionar
apenas as supostas consequências benéficas, a fim de estimular em você várias
secreções de neurotransmissores. Também encorajo você a não se tornar ciente da
representação excessiva de certos casos na internet. Vou lhe contar tudo no
final do tratamento”. Alguns sugerem um consentimento delegado para o engano:
seria permitido ao paciente designar alguém que servisse de destinatário de
todas as informações em seu lugar e que julgaria por ele o que deveria lhe
dizer ou não.
A terceira proposta diz respeito à
organização da saúde. Os profissionais se beneficiariam ao recuperar a parte do
cuidado, da acolhida e da atenção personalizada consubstancial à maximização do
placebo que eles foram perdendo para os cuidados alternativos. Basicamente, a
estratégia é bastante padronizada: orquestrando a escassez de recursos,
governos sucessivos causaram um declínio na qualidade dos serviços, o que se
pretende preencher com um custo baixo propondo uma oferta de cuidados
alternativos fora do sistema de previdência social. Assim, os capitais são
repatriados, o mutualismo e o modelo da previdência social são fraturados,
enquanto proliferam consultórios de “saúde e bem-estar” privados.
Enquanto isso, a empresa francesa de
produtos homeopáticos Boiron desfruta de uma aura contestadora, apesar de uma
forma industrial capitalista das mais clássicas e de pretensões curativas
discutíveis, que lhe renderam ações judiciais no Canadá e nos Estados Unidos.
Beneficiando-se de uma autorização de comercialização “leve”, ela vende seus
produtos em farmácias sem ter de provar sua eficácia, mas tirando proveito do
reembolso de 30% oferecido pela previdência social. O seguro-saúde informa ter
oferecido em 2018 reembolso em 120 milhões de produtos homeopáticos, num
montante de 56 milhões de euros. Alguns argumentam que um não reembolso
empurraria os pacientes para medicamentos “reais”, cujos efeitos colaterais
seriam mais custosos.
A questão moral abrange então dois novos
aspectos: deve-se autorizar a livre comunicação das empresas farmacêuticas, em
nome da liberdade de todos de terem acesso aos benefícios que desejam? Esse foi
o argumento do cirurgião Ambroise Paré, que escreveu em 1581, em seu livro
sobre bezoares e outros pós de múmia: “É que o mundo quer ser enganado, e esses
médicos são frequentemente forçados a receitá-los ou, melhor dizendo, permitir
que os pacientes os usem porque querem fazê-lo”. A única virtude do pó de
múmia, ele disse, era atrair os peixes em virtude do cheiro… Resta saber se
parte do custo do pó de múmia deve ser coberta pelo seguro-saúde.
*Richard Monvoisin e Nicolas
Pinsault são codiretores da estrutura federativa de
pesquisa Pensée Critique [Pensamento Crítico], da Universidade de
Grenoble-Alpes, França. Respectivamente, especialista em Didática de Ciências
no Laboratório de Pesquisas sobre Aprendizagens em Contexto e no Laboratório de
Técnicas de Engenharia Médica e da Complexidade; e cinesioterapeuta e diretor
do Departamento de Cinesioterapia. Autores de La Sécu, les vautours et moi. Les enjeux
de la protection sociale [A seguridade, os abutres e eu.
Questões da proteção social], Éditions du Détour, Paris, 2017.
1 Roy Reeves et al., “Nocebo effects with
antidepressant clinical drug trial placebos” [Efeitos nocebo com placebos de
drogas antidepressivas clínicas], General Hospital Psychiatry,
v.3, n.29, maio-jun. 2007.
2 JWL Fielding et
al., “An interim report of a prospective, randomized, controlled study of
adjuvant chemotherapy in operable gastric cancer: British Stomach Cancer Group”
[Relatório provisório de um estudo prospectivo, randomizado, controlado de
quimioterapia adjuvante em câncer gástrico operável: British Stomach Cancer
Group], World
Journal of Surgery, v.7, n.3, Berlim-Heidelberg, maio 1983.
3 Richard Gracely
et al., “Clinicians’ expectations influence placebo analgesia” [As expectativas
dos médicos influenciam a analgesia com placebo], The Lancet, v.325, n.8419,
Londres, 5 jan. 1985.
4 E, em particular, “Principes éthiques
applicables à la recherche médicale impliquant des êtres humains” [Princípios
éticos para a pesquisa médica envolvendo humanos], Declaração de Helsinque da
Associação Médica Mundial. Disponível em: <www.wma.net>.
5 Cf. o dossiê “Violations éthiques et
essais cliniques” [Violações éticas e ensaios clínicos], Public Eye, Lausanne.
Disponível em: <www.publiceye.ch>.
6 Ted Kaptchuk et al., “Placebos without
deception: a randomized controlled trial in irritable bowel syndrome” [Placebos
sem engano: um estudo controlado randomizado sobre a síndrome do intestino
irritável], PLOS One, v.12, n.5, 22 dez. 2010. Disponível
em: <https://journals.plos.org>.
7 Jon Tilburt et al., “Prescribing ‘placebo
treatments’: results of national survey of US internists and rheumatologists”
[Prescrevendo “tratamentos placebo”: resultados de pesquisa nacional de
internistas e reumatologistas norte-americanos], British Medical Journal,
n.337, Londres, 23 out. 2008.
<QUADRO>
Não
confundir…
Efeito
específico (ou “efeito próprio”)
Deve ser entendido como o efeito produzido
por um tratamento em virtude de seu próprio mecanismo de ação e que não se
poderia observar sem o dito tratamento. O efeito específico é bastante
intuitivo quando se trata de uma molécula, mas é mais difícil de apreender em
intervenções complexas e que envolvam muitos parâmetros, como a atividade
física ou o atendimento psicológico.
Placebo e
efeito placebo
O placebo é tradicionalmente descrito como
uma substância desprovida de qualquer efeito farmacológico. Fabrizio Benedetti
introduziu uma nuance importante ao descrever o placebo não apenas como a
substância ou o processo inerte, mas também como “sua administração como parte
de um conjunto de estímulos sensoriais e sociais que indicam ao paciente que um
tratamento benéfico está sendo administrado”. Assim, em vez de um efeito
placebo, é necessário falar de efeitos contextuais ao cuidado, que não são
específicos do tratamento administrado.
Efeito
nocebo
Descobriu-se a existência de efeitos
contextuais não específicos negativos ou indesejados, colocados ainda
artificialmente em uma categoria não homogênea: a do efeito nocebo. O exemplo
de Sam Londe ficou famoso. Em 1974, esse vendedor de sapatos de Saint Louis,
Estados Unidos, foi diagnosticado com um carcinoma metastático do esôfago,
então considerado incurável. Apesar de uma operação, as coisas pioraram e uma
cintilografia revelou uma invasão do fígado pelo câncer. Segundo seu desejo, o
paciente passou o Natal em casa, depois voltou ao hospital para, na pior das
hipóteses, morrer ali algumas horas depois. A autópsia revelou que ele não
tinha câncer no fígado. O fígado era afetado apenas por um minúsculo nódulo, e
o pulmão tinha somente uma mancha mínima – nenhum dos quais poderia causar a
morte. Na verdade, a área adjacente ao esôfago estava totalmente ilesa. A
cintilografia anormal do fígado feita no hospital foi, com toda probabilidade,
um falso positivo, ou seja, uma anormalidade que não existia.1 Compreende-se
por que o doutor Walter B. Cannon chamou esse fenômeno primeiramente de “morte
vodu”, causada por um feitiço em que se acredita.
Efeitos
contextuais
Muitos criticam a terminologia
placebo-nocebo, julgada binária. A mesma substância inerte pode criar, segundo
os pacientes, analgesia ou hiperalgesia, isto é, reduzir ou aumentar a
sensibilidade à dor. Tal efeito, como a imunossupressão (a supressão das
reações de defesa do organismo), pode ser desejado por um paciente e temido por
outro – uma informação de que o terapeuta pode tomar ciência bem após a
administração do placebo. O uso de um termo como “efeitos contextuais” evitaria
certo número de lugares-comuns sobre o assunto, e chamar de “medicina
enfeitada” a medicina que maximiza os efeitos contextuais tornaria possível
contornar as ideias consagradas sobre o placebo.
1 Bruce Lipton, The Biology of Belief: Unleashing the
Power of Consciousness, Matter and Miracles [A biologia da
crença: liberando o poder da consciência, da matéria e dos milagres], Hay
House, Londres, 2005.
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