AS CONCEPÇÕES DO BALÉ COMO POSSÍVEL RECURSO TERAPÊUTICO NA FISIOTERAPIA - DANIELA DA SILVA ANDRADE CARDOSO



As concepções do balé como possível 
recurso terapêutico na fisioterapia



Resumo

CARDOSO, Daniela da S. A. AS CONCEPÇÕES DO BALÉ COMO POSSÍVEL RECURSO TERAPÚUTICO NA FISIOTERAPIA; Prof. Orientador: Elder Sales Silva; Goiânia: Faculdade Padrão, 2008, 100_folhas; Trabalho de Conclusão de Curso.
Em toda história o movimento é inerente ao ser humano que, expressa através da dança todo contexto cultural de uma sociedade apresentando-se também como uma das formas de comunicação entre os povos. A dança, até nos dias de hoje, mantém essas características sendo utilizada também como terapia o que possibilita sua aplicação como recurso terapêutico físico e mental, ou seja, atuando na saúde e bem-estar do indivíduo. O Balé surgiu no séc. XIV na França com significado filosófico que integrava o governo a natureza e o universo. A partir desta época, os movimentos foram sendo formatados onde se desenvolveram concepções que atualmente se subdividem em técnicas características de cada cultura como, por exemplo, a Escola Inglesa com o Sistema Royal Academy of Dancing, Escola Russa com o Sistema Vaganova e o Sistema Cecchetti de origem francesa e italiana. Este trabalho pretende revelar as relações entre propriedades físicas do movimento e parte das concepções do balé como: o controle motor, a coordenação motora, o equilíbrio, a propriocepção, a cinestesia e a força muscular. A cinesiologia do balé é fundamentada basicamente na rotação externa dos quadris, retroversão pélvica, estabilização central e boa postura. Estes são fatores básicos no tratamento do comprometimento motor de algumas patologias, como por exemplo, a paralisia cerebral que possui padrões opostos a estes. Assim, as concepções do balé como possível recurso na fisioterapia poderá atuar nos padrões motores de patologias que necessitam trabalhar as propriedades físicas da dança. Portanto, este trabalho de revisão bibliográfica propõe a dançaterapia através do balé como conduta para reabilitação motora, com uma visão de reintegração do ser nos aspectos físico e emocional, como também sua integração na sociedade.
Palavras-chaves:
Dança, balé, fisioterapia, recurso terapêutico.
ABSTRACT
THE CONCEPTIONS OF BALLET AS A POSSIBLE THERAPEUTIC RECOURSE IN PHYSIOTHERAPY
Throughout history the movement is inherent in the human being, expressed through dance whole culture context of a society is also presenting as one of the ways of communication between peoples. The dance, until today, retains those characteristics being used as a therapy which enables its application as therapeutic use physical and mental, or working in health and welfare of the individual. The Ballet emerged in the sixth century. XIV in France with philosophical meaning that the government included the nature and the universe. From this time, the movements were formed which have developed concepts that are currently subdivided into technical characteristics of each culture, such as the English School, with the System Royal Academy of Dancing, Vaganova School System and the Russian system of origin Cecchetti French and Italian. This paper aims to prove the relationship between physical properties of the movement and the concepts of ballet as: the control motor, the motor coordination, balance, the receive own, kinesthesia and strength. The kinesio logy the ballet is based mainly on external rotation of the hips, pelvic retroversion, stabilization center and good posture. These are basic factors in the treatment of motor impairment of some diseases, such for example as brain palsy that has opposed these standards. Therefore the conceptions of ballet as a possible therapeutic recourse in physiotherapy may act in the patterns of diseases with engines top needing work the physical properties of the dance. So, this work of literature review proposes dancetherapy through the ballet as conduct for motor rehabilitation, with a vision of being the reintegration of the physical and emotional aspects, but also their integration in society.
Keywords: Dance, ballet, physiotherapy, therapeutic recourse.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
SNC
Sistema Nervoso Central
Partes: 123

OTG
Orgão Tendinoso de Golgi
AVD'S
Atividades de Vida Diária
ADM
Amplitude de Movimento
GMFCS
PC
Gross Motor Function Classification System
Paralisia Cerebral
AVE
Acidente Vascular Encefálico
MMSS
Membros Superiores
MMII
Membros Inferiores
MI
Membro Inferior
CCF
Cadeia Cinética Fechada
CCA
Cadeia Cinética Aberta

Introdução

Em toda história o movimento é inerente ao ser humano, que expressa através da dança todo contexto cultural de uma sociedade e apresenta-se também como uma das formas de comunicação entre os povos. A dança, até nos dias de hoje, mantém essas características sendo utilizada também como terapia, o que possibilita sua aplicação como recurso terapêutico físico e mental, ou seja, atuando na saúde e bem-estar do indivíduo. O balé surgiu no século XIV na França com significado filosófico que integrava o governo, a natureza e o universo. A partir desta época, os movimentos foram sendo formatados onde se desenvolveram concepções que atualmente se subdividem em técnicas características de cada cultura.
Este trabalho apresenta as propriedades físicas da dança, inseparáveis do movimento, são elas: a coordenação motora, o equilíbrio, a propriocepção, a cinestesia e a força muscular. Estas oferecem um embasamento teórico para aprofundar sobre o controle motor.
O controle motor envolve funções relacionadas ao movimento como: o controle individual de músculos, momento da execução, planejamento e ajuste postural adequado como também compensação da resistência mecânica (muscular, ossos e articulações). As funções exercidas pelo controle motor são alimentadas pelas informações recebidas do ambiente e proprioceptiva, todos os sinais ascendentes e descendentes convergem para o neurônio motor.
O balé é definido como uma representação dramática em que se combinam a dança, a música e a pantomima. Também traduzida como série de exercícios corporais utilizada para o desenvolvimento físico e técnico do bailarino. Os exercícios do balé exigem contração excêntrica em cadeia cinética fechada – CCF – que desenvolve a descarga de peso e recrutamento muscular das cinturas pélvica (rotação externa) e escapular. Nas posturas do balé há contração isométrica de estabilizadores de tronco permitindo maior liberdade de movimentos nos membros. No entanto, as atividades básicas do balé podem ser capazes de diminuir o déficit cinético motor encontrado no tronco e nos membros de pacientes acometidos por diversas patologias, como por exemplo, a paralisia cerebral – PC – que possui padrões de rotação interna no quadril e a instabilidade de tronco (Smith et al, 1997 e Hall, 2005).
Os objetivos deste trabalho foram executados a partir de uma revisão bibliográfica, consistem em apresentar à fisioterapia os benefícios do balé como possível recurso de cinesioterapia ativa. Além disso, oferecer sugestões que possam incrementar o tratamento fisioterapêutico com o uso das concepções do balé em patologias em que a finalidade do tratamento seja a reabilitação do controle motor, coordenação motora, equilíbrio, propriocepção, cinestesia e força muscular. Pode-se citar, por exemplo, o uso deste recurso em pacientes com grau leve de PC, acidente vascular encefálico (AVE), fibromialgia entre outras patologias em que a cinesioterapia ativa seja decisiva. Uma repercussão razoável deste trabalho se refere à possibilidade de sugerir a aplicação dos princípios cinesioterapêuticos do balé em escolas que trabalham com inclusão de deficientes físicos como também nos centros de reabilitação.

Justificativa

Os aspectos abordados a seguir justificam a escolha do tema. O objetivo pretendido é a função terapêutica do balé como proposta de cinesioterapia ativa. Ao movimentar-se através da dança estimula-se a liberação de endorfina, melhora a resposta a estímulos (sensorial e motor), o equilíbrio, o controle postural, a coordenação motora, o condicionamento cardiovascular e alongamento muscular. A coreografia em si proporciona noção de tempo e espaço oferecendo a oportunidade de interação e convivência com o meio social e a percepção de que os movimentos não são mais os mesmos, mas ainda possuem função para estes indivíduos. O balé é um tipo de dança em que o indivíduo se desenvolve de forma global, reintegrando o ser de maneira humanizada. Também pode atuar como recurso terapêutico em cinesioterapia ativa por agir de maneira predominante no controle do ato motor.

Evolução histórica da dança

O ser humano em sua natureza possui a necessidade de expor para as pessoas a sua volta seus sentimentos e estado de espírito que, ao dançar, se utiliza da estética e musicalidade, ou seja, se comunica movimentando o corpo. A história dos povos e seu modo de vida são contados também por meio da dança porque esta sempre foi usada como diversão, arte é a melhor maneira de expressar as emoções (Mendes, 1987; Caminada, 1999; Achcar, 1998).
Basicamente esta forma de expressão chamada dança, constitui-se da ação do corpo criando formas caracterizando o movimento. Para que este movimento se realize é preciso ter força (que capacitará sua execução) e ritmo como padrão de tempo e organização na música. A dança pode ser dividida em dois tipos: social quando se trata de dança folclórica, popular e teatral entretendo expectadores, um exemplo mais específico é o balé, a dança moderna, o sapateado e os musicais (Delta Universal, 1986).
Desde os tempos primitivos o ser humano usa os movimentos para se expressar e conviver em coletividade, movimentando o corpo dentro de uma pulsação e ritmo. O homem do período cultural paleolítico superior buscava agradar a deuses em forma de barganha, para suprir suas necessidades de sobrevivência, como também para expressar sentimentos durante determinadas cerimônias (Mendes, 1987).
O movimento caracterizado como dança ao longo do tempo começou a despertar sentimentos de prazer, tornando-se movimentos mais elaborados, transformando-se no dançar artístico que no período cultural neolítico era comandado por sacerdotes que começavam a especificar os tipos de dança. Com o surgimento das civilizações, cada uma possuía sua forma de expressão através da dança segundo sua própria cultura (Caminada, 1999).
Marcada com expressão artística pessoal, assim foi na pré-história do mundo ocidental, realizada em cerimônias, celebrações e cultos. Os egípcios usavam a dança em eventos culturais, os gregos para educação e cultura (tragédia e sátiras) como também preparar-se fisicamente, os romanos dançavam com acrobacias. Esse tipo de expressão humana tornou-se puramente festiva e folclórica na idade média pelo predomínio da igreja e sua aversão à obscenidade e sensualidade apresentada na época. Na renascença a dança volta a se despertar e a partir do século XII os nobres da Itália e Europa para sobressair contratavam profissionais para desenvolver espetáculos em festivais particulares com danças que eram chamadas de balli ou balletti. Assim nasceu a primeira forma de balé, com a rainha da França em 1581 ao contratar italianos para ir a Paris, criaram o Balé Cômico da Rainha com significado filosófico que integrava o governo, à natureza e o universo. Este foi imitado em toda Europa e usava uma técnica que mantêm a rotação externa de quadril permitindo movimentos para qualquer direção. O rei Luis XIV dançou por vinte anos nos século XVII e XVIII, incentivou a profissionalização do balé, formatou movimentos, tirou dos salões e levou para o teatro como pode ser visualizado na figura1 (Achcar, 1998).
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Figura 1 - Retrata a dança de Luís XIV.
Disponível em: http://www.balletolindasaul.com.br/paginas/historia.php;
Acessado em 19 de setembro de 2007.
Nesta mesma época foram criados livros com sistemas de representação para seu ensino. Jean Georges Noverre recria o balé fazendo peças dramáticas dançadas demonstrando a técnica e relatando a história. Assim foi ao final do século XVII. Pierre Beauchamps deu continuidade ao trabalho definindo as posições de balé clássico que descrevem o começo e o final obrigatório de todos os passos (Portinari, 1989 e Achcar, 1998).
Com a evolução das civilizações surgiram várias maneiras de organizar e dirigir a sociedade como a monarquia, o império e a república. Em cada uma delas a dança apresenta uma característica revivendo, registrando, refletindo e questionando o movimento histórico. A partir de 1900, surgiu à dança moderna baseada na liberdade de movimentos, diferentes dos tradicionais que eram limitados pelas roupas, dando enfoque ao bailarino. A pioneira foi Isadora Duncan que excluiu o cenário, alterou o figurino e dançou com movimentos diferentes dos convencionais do balé, criando formas interessantes com naturalidade e acrobacias descrevendo um estado de espírito (Delta Universal, 1986).
O balé em toda parte do mundo floresce, os japoneses e chilenos foram influenciados pelas Américas com o estilo expressionista clássico do método russo. Em Israel havia uma escola moderna de balé clássico com ensaios tímidos. O balé soviético desenvolve-se intensamente na atualidade. Encontra-se em crescimento o balé na Alemanha oriental, Polônia, Tchecoslováquia, Iugoslávia, Romênia e Bulgária. Na Venezuela houve um surto do balé enquanto no Peru brotava lentamente, a Nova Zelândia baseou-se no Sistema Royal Academy of Dancing, já a África do Sul era voltada para o balé inglês (Achcar, 1998).
Hoje o desenvolvimento da beleza corporal, visão, precisão, coordenação, flexibilidade, tenacidade, a imaginação e a expressão, são atributos do ensino da dança que acrescenta ao ser humano qualidades que vão desde o físico ao psíquico. Atualmente o bailarino executa movimentos que exigem força e precisão como um atleta, mas ainda devem associar a representação estando atento para cumprir a plasticidade artística (Cohen e Abdalla, 2002).
3.1 A DANÇA COMO EXPRESSÃO RELIGIOSA E FOLCLORE
A dança enquanto expressão religiosa era realizada para adorar divindades ou excitar o êxtase espiritual dos bailarinos, segundo a classificação de Carl Engel. Desde a pré-história os homens dançavam para pedir proteção, conseguir uma boa caçada e colheita, ter chuva, comemorar a chegada da primavera (deusa flora de Roma), rituais, celebrações, cultos e preparar-se para a guerra. Assim, essas danças passaram através das gerações e estavam sempre ligadas a comemorações e religião, ou seja, o folclore. A expressão de um estado de espírito em forma de movimento marcou civilizações como a Mesopotânia que, por ser extremamente religiosa, apresentava danças de caráter alegórico e ritual para glorificar deuses, expressavam pessimismo, melancolia, inquietação e morbidez com características peculiares de igualdade social no Vale do Nilo ou de caráter egoísta no Tigre Eufrates (Bertoni, 1992).
Os Hebreus eram conservadores e não representavam seres vivos em seus rituais, por exemplo, as danças nos templos de Jerusalém registradas na Bíblia e textos canônicos. Os Gregos celebravam divindades e Roma, enquanto monarquia, assumia o caráter místico presente em ritos religiosos em honra a seus deuses. Quando foi república, este tipo de expressão ficou esquecida, mas no império a religiosidade cristã acolhe a dança em sua liturgia (Caminada, 1999).
3.2 A DANÇA COMO EXPRESSÃO CORPORAL ATRAVÉS DOS MOVIMENTOS
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Figura 2 - Movimentos que expressam um estado de espírito.
Disponível em: www.taanteatro.com;
Acessado em 25 de maio de 2007.
Mendes (1987) diz que a dança é utilizada para conhecer outros sentimentos e sensações, sendo capaz de expressar tanto simples como fortes emoções (figura 2). O corpo usa a dança para transmitir sentimentos por meio de atitudes, movimentos e contrações, para isso é necessário antes conhecê-lo. Este conjunto de sistemas, dependentes entre si, relaciona processos evolutivos, antropológico, biológico, a genética e o ambiente a sua volta, a cultura e a sociedade, chegando ao denominador comum onde o corpo e seu modo de expressar é fruto de experiências vividas de sua formação como indivíduo. Por isso para entender a realidade da dança, é bom conhecermos a história que a precede.
Mendes (1987) afirma que a dança como expressão corporal veio da necessidade de expressar uma emoção, imitar forças da natureza de maneira que assim pudesse possuí-las. Sendo assim, no período paleolítico inferior, os primeiros movimentos eram desordenados sem plasticidade com repetições sincronizadas tornando-se uma manifestação naturalista. A repetição destes movimentos permitiu que evoluíssem para a inclusão de mais elementos, acompanhada de uma gradativa estilização da dança. Uma dança rica em movimentos e ritmos se apresentava no período paleolítico médio, pelos pigmeus reais na África porque eram extrovertidos e realizavam dança coletiva solta em harmonia com o corpo em busca de prazer, júbilo, felicidade e liberdade. Já na Ásia os pigmóides eram introvertidos realizando dança individual espasmódica com pouco movimento próximo ao estático.
Nas últimas culturas básicas no período paleolítico superior havia necessidade de sobrevivência que impulsionava a manifestação da dança, estas eram realizadas em círculos sem contato corporal. Havia dois estilos: um sem imagem, estático lunar e outro sensorial, solar apresentando dança animal. Sendo que no período mesolítico as mulheres somente assistiam e não podiam participar das cerimônias de dança, nesta mesma época há o início das danças com máscaras. Na transição para o período neolítico foram iniciadas as danças de par sem contato, danças de armas e danças fálicas eróticas praticadas por homens. Os bailarinos dançavam de salto alto, em formação de linha, retângulo e várias formas geométricas, adquirindo aos poucos caráter artístico (Bertoni, 1992).
O início de duas culturas distintas e dependentes, a campesina e a senhorial se apresenta no período neolítico. Sendo fixada a distinção social e a profissionalização da dança, onde somente quem possuía dinheiro ou poder assistia apresentações de dança. Esta mesma época foi marcada pelas danças de pares abraçados ou não e a figura feminina foi incluída, a dança enfatizava sexualidade, sedução e erotismo. No oriente a dança pertencia à classe senhorial e no ocidente a classe campesina (Caminada, 1999).
A popularização da dança veio através de suas apresentações como manifestação religiosa na Grécia, como também, atualmente, ainda há danças procissionais (procissão) e circulares. Mas o produto desta bagagem histórica foi o abstracionismo e o domínio da técnica, tornando-se dança de exibição, um entretenimento. Em 1900 tornou-se mais vigoroso e a dança foi introduzida nos filmes, em setembro de 1962 com Amor sublime amor (West Side Story) filme vencedor de 10 Oscar, incluindo melhor filme e direção (figura 3), este foi o precursor de muitos outros que têm sido lançados anualmente (Mendes, 1987).
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Figura 3 - Mostra o cartaz e cena do filme West side story,
filme produzido pela MGM trade mark (Metro Goldwyn Mayer)
Direção: Jerome Robbins, Robert Wise. Roteiro: Jerome Robbins, Arthur Laurents, Ernest Lehman.
O ritmo é o determinante e condutor dos gestos como também da reação motora, onde todas as partes do corpo são colocadas a serviço do compasso reforçando o ritmo e se embriagando com a dança. Homens costumam enfatizar movimentos saltados para cima e para frente e as mulheres tendem ao solo e diminuem a expansão com gestos mais naturais e delicados, se dirigindo ao corpo que vai gerar vida para o exterior ou para cima (figura 4).
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Figura 4 - Pas de quatre. Disponível em:
//en.wikipedia.org/wiki/Romantic_ballet;
Acessado em 06 de junho de 2007.
De acordo com Caminada (1999), um dos objetivos da dança desde seus primórdios é superar as limitações naturais do corpo, através do estímulo proporcionado pelo prazer e êxtase, tentando romper o laço de gravidade por meio de movimentos para cima e para frente (figura 5).
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Figura 5 - Paloma Herrera. Disponível em:
www.conexaodanca.art.br/imagens/albumdeferias;
Acessado em 25 de maio de 2007.
A dança na ponta dos pés é bem caracterizada por tender a ascensão, elevação extrema a ponto de o corpo abandonar totalmente o chão, pode-se ver o exemplo com a bailarina Paloma Herrera (figura 5). Esta manifestação vem como a expressão máxima do romantismo no balé.
Os primeiros vestígios do romantismo no século XIV (1337) abordavam a individualidade e liberdade de expressão corporal e passaram a representar personagens místicos, seres imaginários e contos de fadas clássicos enfatizando movimentos rápidos leves e graciosos (torna-se clássico em meados do século XX).
A dança clássica já havia tomado conta do mundo antes do século XX, porque há registros no Brasil de apresentações vindas com a corte portuguesa em 1808 em casas de ópera na cidade do Rio de Janeiro. Com o Brasil república em 1909, na cidade do Rio de Janeiro, foi aberto o Teatro Municipal do Rio de Janeiro e em 1931 oficializou-se a escola de danças clássicas deste teatro (figura 6). Depois disto, o balé se expandiu para os estados brasileiros (Caminada, 1999).
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Figura 6 - Teatro Municipal do Rio de Janeiro.
Disponível em: http://digitalizacao.fundaj.gov.br/fundaj/;
Acessado em 06 de junho de 2007.
Caminada (1999) afirma que no século XIX bailarinos da Itália e França se apresentavam no Brasil em temporadas de óperas. Em 1927 o balé inicia em nosso país através do convite feito a Maria Olenewa para fundar uma escola de dança no Teatro Municipal do Rio de Janeiro. Após remodelá-lo reabriram com uma temporada especial em 1934, a 1º temporada oficial foi realizada por brasileiros e alguns convidados da Ópera Comique de Paris. Aconteceram outras temporadas, em 1943 havendo participação somente de bailarinos brasileiros, em 1945 houve revelação de grandes talentos, mas em 1947 sofreu um período de declínio que foi superado em 1950.
O problema mais evidente no balé brasileiro era a falta de continuidade do trabalho, dificuldades administrativas e apoio do governo, o grande impulso que o Teatro Municipal do Rio de Janeiro recebeu foi com a administração de Dalal Achcar incentivando a dança no teatro aumentando o número de espetáculos e grandes clássicos. Em 1940, Madame Olenewa estava no teatro municipal em São Paulo que foi marcado pela formação do Balé do IV Centenário em 1953. Assim, companhias internacionais importantes continuam a visitar o Brasil influenciando seu desenvolvimento no país como nos estados da Bahia, Minas Gerais e Paraná. A criação de balés puramente folclóricos reproduziu danças típicas nacionais e foi expressa no repertório brasileiro em 1960 conforme Caminada (1999).
O balé disseminou-se pelo mundo, com seu auge datado nas décadas de 70 e 80 que, apesar da falta de apoio empresarial e do governo o Brasil, estava incluso nesta história com cinco companhias estatais com três sofrendo problemas na política interna que atrasou seu progresso. O Rio de Janeiro se destaca mais uma vez pelo elemento humano e qualidade ficando liberado da subserviência da ópera em 1981 com autonomia dada por Dalal Achcar como diretor. Entre os meses de abril e junho de 1985 o Teatro Municipal do Rio de Janeiro realizou o 1º Festival Internacional de Dança com a participação de três companhias internacionais e três nacionais representadas pelos estados do Rio de Janeiro, São Paulo e Minas Gerais (Caminada, 1999).
Nos dias de hoje vem surgindo companhias independentes com propostas que vão do clássico ao jazz moderno contextualizando problemas que afligem a humanidade e particularidades do nosso Brasil. Há um aumento significativo nos últimos dez anos de artistas, espectadores interessados em dança e coreógrafos. Estes coreógrafos vêm descobrindo talentos que nos coloca ao nível dos países desenvolvidos (Achcar, 1998).
Em meados de 1973, no estado de Goiás, duas bailarinas alemãs iniciaram aulas de balé clássico em Goiânia. O MVSIKA centro de estudos que inicialmente ministrava somente aulas de música, tornou-se uma dos pioneiros investindo no ensino do balé (pela Royal Academy), trazendo professoras norte americanas para formação de seus bailarinos. Estes atualmente são os proprietários de academias de dança importantes na capital. Uma parceria que funcionou por muitos anos, a continuidade deste trabalho foi realizado por uma ex-bailarina do Ballet Kirov ensinando o método russo (Vaganova), muitos bailarinos internacionais coreografaram para a escola. Com o passar dos anos a necessidade de trazer profissionais de fora de Goiânia foi acabando devido à formação competente dos primeiros bailarinos. Hoje os profissionais envolvidos nas escolas que compõem a UNIDANÇA (Associação de dança Artística Acadêmica de Goiás) tiveram sua formação em dança no MVSIKA. O Balé do Estado de Goiás foi idealizado e elaborado em 1987 à antiga AGEPEL (Agencia de Cultura de Goiás), sua aprovação ocorreu somente em 1989. Esta idéia surgiu, pois se entendeu que o estado de Goiás possuía nível socioeconômico-cultural suficiente para ter uma companhia profissional de balé, assim como outras capitais. Depoimento colhido com Delmari (proprietária do MVSIKA - Centro de Estudos) e Gisela Vaz (proprietária do Studio Dançarte) pioneiras da dança em Goiânia.
Atualmente a UNIDANÇA elaborou um projeto para abertura do curso de dança em nível de terceiro grau, que foi encaminhado em 2005 a Universidade Estadual de Goiás. A expectativa é grande para a aprovação deste curso em Goiânia. Depoimento colhido com Delmari (proprietária do MVSIKA - Centro de Estudos) e Gisela Vaz (proprietária do Studio Dançarte) pioneiras da dança em Goiânia. Caminada (1999) afirma que em 1997 no estado de Goiás, Henrique Rodovalho se destaca com cinco prêmios (MAMBEMBE/FUNARTE) a frente da Cia. de dança Quasar, o que fez a população goiana voltar seus olhos para o balé.
A história nos faz entender o contexto atual da dança e seus bailarinos, que tem por objetivo fundamental a derrota das limitações corporais do ser humano. É o limite do corpo e a busca do homem que utiliza sua inteligência, raciocínio, instinto e subjuga seu corpo com esforço e dor para criar desenhos e formas que não podem ser representadas com palavras, levando o corpo para máxima expressão da poesia corporal (Caminada, 1999).
3.3 TEORIAS DO MOVIMENTO E A DANÇA
O ponto em comum entre a dança e a fisioterapia é o movimento, este está inserido na expressão corporal, então é de suma importância conhecer os primeiros teóricos do movimento que surgiram no século XIX, na tentativa de organizar os gestos e registrá-los, segundo Caminada (1999) são eles:
- François Delsarte (1811), iniciou a formulação de uma teoria onde é feita análise e sistematização dos gestos e expressões do corpo humano. Os gestos foram subdivididas em três categorias: gestos concêntricos, excêntricos e normais. Foram também divididias as expressões em três zonas: a cabeça, o tronco e os membros. Outra teoria abordou a contração e relaxamento muscular presente na dança moderna, que possibilitou expressar emoções (figura 7).
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Figura 7 - François Delsarte
Disponível em site: http://members.tripod.com/donhe/piccys;
Acessado em 25 de maio de 2007.
- Emile-Jaques Dalcrose (1865) criou três princípios para aplicação em músicos que arbitrariamente foram aplicados em bailarinos com bons resultados, são eles: desenvolvimento do sentido musical tem lugar no corpo todo; despertar do instinto motor que é responsável pela consciência das noções de ordem e equilíbrio; desenvolvimento da imaginação tem lugar através da mudança e da união do pensamento e do movimento corporal (figura 8).
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Figura 8 - Emile-Jaques Dalcrose.
Disponível em site: http://szalonanuka.republica.pl/08/nr8;
Acessado em 25 de maio de 2007.
- Rudolf Laban (1879), um dos principais teóricos do movimento moderno. Investigou as formas adotadas pelo corpo na utilização do espaço e o uso deste como meio de expressar emoções. A integração entre o movimento e a realidade que nos cerca, levou à criação do primeiro sistema de registro dos movimentos, como se fosse à partitura da dança, possibilitando eternizar as obras coreográficas (figura 9).
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Figura 9 - Rudolf Laban.
Disponível em: www.fabricasãopaulo.art.br/artivles.php;
Acessado em 25 de maio de 2007.
A coreografia no balé combina a ordem de passos que desenham plasticamente dentro do espaço cênico (Bertoni, 1992). A essência do balé está em sua realização com sentido, forma, estilo e movimento tendendo a perfeição padronizada tecnicamente, ou seja, a coreografia. Agora, como encaixar a música, a mímica, o vestuário e o cenário de maneira harmoniosa em uma coreografia foram frutos da dedicação e estudo de mestres que construíram fundamentos para o estudo técnico para este assunto. Eles estavam espalhados pelo mundo trabalhando para este único propósito, Weaner na Inglaterra, Noverre na França, Blásis na Itália, Bournonville na Dinamarca e Fonkine na Rússia. Ao dançar de forma natural e instintiva exaure pela movimentação um estado emocional latente, expressa com o corpo. Portanto, são os gestos, mímicas e atitudes o meio do corpo falar direta ou indiretamente, sendo esta última à base da expressão corporal (Achcar, 1998).

Propriedades físicas presentes na dança

O balé é classificado como uma forma de dança. As propriedades físicas da dança são: coordenação motora, equilíbrio, propriocepção, cinestesia e a força muscular. Portanto estas propriedades são inerentes ao movimento, que é o ponto em comum do balé com a fisioterapia.
4.1 COORDENAÇÃO MOTORA
Coordenação é a habilidade de executar respostas motoras suaves, precisas e controladas. O movimento coordenado é caracterizado por fatores como velocidade, distância, direção, cadência e tensão muscular apropriada, recebendo influências sinérgicas adequadas de fácil reversão entre grupos musculares opositores e fixação proximal, permitindo mobilidade distal ou manutenção de uma postura através da estabilização central (O'Sullivan e Schmitz, 2004).
Segundo O'Sullivan e Schmitz (2004) a coordenação motora relaciona os componentes individuais do cérebro com as estruturas espinhais. Esta se utiliza de um feedback periférico (informação produzida pela resposta recebida durante ou após o movimento, usada no monitoramento dos resultados para ações corretivas), através dos receptores periféricos (receptores sensoriais, articulares e musculares) que informarão ao SNC - Sistema Nervoso Central - sobre o ambiente externo. No SNC é recrutado a lembrança motora na memória, resultando em uma estratégia de movimento adequada de acordo com a respectiva tarefa e condição ambiental (figura 10).
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Figura 10 – Esquema mostrando os componentes individuais do cérebro, medula e estruturas periféricas envolvidas na produção do movimento coordenado (O'Sullivan e Schmitz, 2004).
A coordenação motora fundamenta-se na cinesiologia humana sendo definida como uma organização mecânica do corpo. Assim, tem sua base no tensionamento por torção e enrolamento de elementos esféricos, por meio de músculos condutores que tem origem na cabeça em direção as mãos e novamente na cabeça em direção aos pés, tornando o corpo em uma só tensão. Esta tensão determina sua forma e o movimento permitindo o equilibrio entre os grupos musculares antagonistas. A organização do movimento tem a participação dos músculos condutores, aptos a responder a comandos neurológicos ligados a funções automáticas como preensão, deambulação e a respiração (Béziers e Piret, 1992; Santos, 2002).
O controle motor vem da habilidade de usar a musculatura certa na hora correta sequenciando com intensidade apropriada. Ele necessita de uma extensa organização no SNC para iniciar, guiar e graduar padrões de movimentos baseados no movimento harmonioso eficiente de modo automático ou voluntário (Kisner e Colby, 1998). Portanto o bailarino densenvolve essas habilidades durante as aulas de balé. Machado (2001) afirma que o cerebelo tem por função a coordenação e controle do movimento, nas etapas de planejamento e correção após o início de sua execução, mantendo relação direta ao controle do movimento.
Estudando o movimento humano dentro das atividades de vida diária – AVD'S – encontramos a coordenação motora, partindo de movimentos básicos como a flexão e extensão, que são necessários para a deambulação e a hiperextensão necessário para movimentos artísticos ou esportivos.
A musculatura poliarticular rege o trabalho da musculatura monoarticular organizando e coordenando biomecanicamente. São denominados músculos condutores porque transmitem o movimento de um ponto a outro situado distante. Tanto os poliarticulares quanto os monoarticulares organizam-se dois a dois antagonistas entre si. O estado de tensão muscular geral do corpo vai depender da relação entre esses dois tipos de músculo e do tônus muscular. Assim quando o músculo condutor aumenta seu tônus até conseguir a inércia das estruturas que está ligado fazendo ocorrer o movimento e tirando o membro da imobilidade passando a dinâmica. Esta modificação da relação de trabalho entre os músculos não irá romper com o equilíbrio da força entre eles devido às fibras musculares estáticas do grupo antagonista que são responsáveis por controlar de certa forma o movimento (Béziers e Piret, 1992).
Quanto aos planos de movimentos algumas articulações parecem capazes de realizar apenas movimentos angulares em um único plano, como também de se mover nos três planos: sagital, frontal e transversal. Apesar de um plano de movimento predominar, há participação dos outros planos que faz do ato motor humano peculiar em sua harmonia e fluidez, diferente das máquinas com padrão de movimento angular sem rotações associadas (Béziers e Piret, 1992).
A unidade de coordenação substitui a articulação como estrutura básica de movimento. Esta é formada pelo conjunto de dois elementos rotatórios, que ao tencionar vai opor os sentidos rotacionais pelos músculos condutores e se desenvolve num dispositivo intermediário de flexo-extensão onde a tensão é mostrada mediante ao movimento de flexão (Santos, 2002).
As unidades de coordenação, por sua vez, vão encaixar-se umas nas outras mediante o contato entre superfícies côncava e convexa, com a função de fazer a transmissão de movimento entre essas unidades. Os músculos condutores passam pela região de encaixe conectando as unidades, organizando o movimento pela transmissão da tensão aos condutores subseqüentes, promovendo a contração. Esta contração pode ser dividida em transicional (provoca torção no segmento para transmitir o movimento) e de enrolamento (provoca enrolamento no segmento originado ou recepcionando o movimento), na realidade a unidade de enrolamento também é capaz de tencionar por enrolamento (Santos, 2002).
O movimento simétrico enrola sem rotação em duas dimensões do espaço e o assimétrico também chamado de recíproco devido a torção se associa a certo grau de enrolamento promovendo um movimento em três dimensões (Béziers e Piret, 1992).
A construção da preensão ocorre pela relação entre a cabeça e mão pelas unidades tronco: escápula, braço e mão. Já a deambulação entre a cabeça e pé por unidades de tronco: ilíaca, perna e pé. As unidades de enrolamento envolvem o tronco, mãos e pés, já nas unidades transicionais envolvem a escápula, braço, unidade ilíaca e perna (Santos, 2002).
A posição intermediária proporciona alongamento igual para agonista e antagonista é a posição de semiflexão da articulação que resulta na união máxima de força muscular e equilíbrio, como também a melhor condição para o trabalho muscular. Há alongamento mútuo na posição ortostática sendo maior para os flexores (unidade motora fásica) e menor para os extensores (unidade motora tônica), no entanto a semiflexão das articulações proporciona a sensação de relaxamento (Béziers e Piret, 1992; Santos, 2002).
4.2 EQUILÍBRIO
Segundo Ferreira (2001), equilíbrio é a manuntenção de um corpo na posição normal, sem oscilações ou desvios pela igualdade entre forças opostas. Conforme Kisner e Colby (1998); Shumway-Cook e Woollacott (2003); Prentice e Voight (2003) o equilíbrio é um fenômeno dinâmico que envolve a combinação de estabilidade e mobilidade consistindo na habilidade de manter o centro de gravidade sobre a base de suporte .
A teoria reflexo-hierárquica do equilíbrio diz que durante o desenvolvimento neuromotor ocorre uma transferência progressiva da dominância de reflexos espinhais primitivos em níveis superiores de reações posturais (domínio sobre os reflexos). Este processo resulta de respostas reflexas e hierarquicamente organizadas, desencadeada por sistemas sensoriais independentes, pelo qual controlamos o centro de massa do corpo em relação a base de apoio estática ou móvel (Shumway-Cook e Woollacott, 2003).
O equilíbrio pode ser estável e instável. O estável retorna o centro de gravidade a sua posição anterior quando for ligeiramente perturbado, o instável é quando a base do centro de gravidade se desloca permanecendo no mesmo nível como ocorre no equilíbrio estável. O equilíbrio estático é a capacidade para assumir e sustentar qualquer posição do corpo contra a força da gravidade, sendo uma das qualidades psicomotoras mais importantes para o desenvolvimento humano já que é ele que proporciona oportunidade de se estar parado, ainda tendo condições de usar as outras qualidades psicomotoras (Smith et al, 1997; Prentice e Voight 2003).
A complexa função do equilíbrio é possível devido a integração de várias estruturas como: o sistema motor (força muscular, tônus muscular, reflexos tônicos de postura); as sensibilidades proprioceptivas (que informam ao sistema ao SNC a posição dos segmentos corporais e dos movimentos do corpo); o aparelho vestibular (cujos receptores informam a posição e os movimentos da cabeça) e o sentido da visão (encarregado da percepção das relações espaciais). Essas estruturas atuam de forma complexa, integrada, e de maneira diferenciada para cada perturbação sobre o corpo humano (Sanvito, 2005; Prentice e Voight 2003).
O sistema vestibular é o conjunto de órgãos do ouvido interno dos vertebrados responsáveis pela manutenção do equilíbrio. O aparelho vestibular é formado por: canais semicirculares, utrículo e sáculo. O utrículo e sáculo são duas câmaras ocas cheias de líquido no seu interior, contendo o otólito e a mácula que são formados por células ciliadas (detectam a posição da cabeça). Os canais semicirculares (superior, posterior e lateral) também são cheios de líquidos, contendo a ampola e a crista ampulhar formadas por células ciliadas (detectam o movimento de rotação da cabeça). As células ciliadas após serem estimuladas enviam impulsos nervosos ao SNC, através do nervo vestíbulococlear (VIII par de nervos cranianos), ou diretamente   a centros que controlam o movimento dos olhos ou músculos que mantêm o corpo numa posição de equilíbrio. O vestíbulo encontra-se igualmente ligada a cóclea que é a sede do sentido da audição. O conjunto destas duas estruturas chama-se labirinto devido à complexidade da sua forma tubular (Guyton, 1988).
Sanvito (2005) acredita que o sistema motor participa com a força muscular, tônus muscular, reflexos tônicos de postura. As sensibilidades proprioceptivas agem a partir dos músculos, tendões e articulações que informam ao SNC da posição dos segmentos corpóreos e dos movimentos do corpo. O aparelho vestibular é fundamental na posição da postura ereta através do trato vestibuloespinhal que comanda a contração tônica dos músculos antigravitacionais e as cerebelares do vérmis com sua ação na coordenaçao da musculatura axial do corpo. Em geral ele informa ao SNC a posição e os movimentos da cabeça com seus receptores. A visão está encarregada da percepção das relações espaciais. O cerebelo coordena a ação muscular (figura 11).
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Figura 11 – Mecanismos neurais para a sustentação do corpo contra a gravidade (Guyton, 1988).
Durante as aulas de balé são executados vários exercícios combinados que associam giros, saltos e movimentos de cabeça, atuando no sistema vestibular. O equilíbrio é necessário e condicionado em praticamente todos o exercícios e posturas do balé. Kisner e Colby (1998); Prentice e Voight (2003) afirmam que para haver equilíbrio é necessário que os sistemas nervoso e locomotor esteja em pleno funcionamento e trabalhando em conjunto, a fim de minimizar ao máximo o gasto energético. A função do equilíbrio é manter uma posição no espaço ou mover-se de modo controlado e coordenado, esta manuntenção requer a integração de várias estruturas e informações sensoriais de diferentes sistemas.
4.3 PROPRIOCEPÇÃO
A origem da palavra vem do latim proprio = de si mesmo, mais a palavra ceptive = receber, tendo como significado a sensação de posição e percepção da articulação em repouso. Esta sensação e percepção vêm da aferência neural dos mecanorreceptores nas cápsulas articulares, ligamentos, músculos, tendões e pele para o SNC conforme Smith et al (1997); O" Sullivan e Schmitz (2004); Prentice e Voight (2003).
Guyton (1988) traz a sensação do corpo como significado da expressão, sensação somestésica que se subdivide em:
- Sensação Exteroceptiva: sensações sentidas na pele através do tato, pressão, calor, frio e dor.
- Sensação Proprioceptiva: sensações que informam o estado físico/mecânico do corpo em resposta a alterações no comprimento dos músculos, tensão nos tendões, angulação das articulações e pressão profunda na sola dos pés. Observando que a pressão é uma sensação tanto exteroceptiva quanto proprioceptiva.
- Sensação Visceral: estímulos gerados dos órgãos internos devido a alterações como calor, dor e repleção.
A partir dos receptores sensoriais são gerados impulsos nervosos, em forma de potencial de ação para o cérebro, conforme ilustrado na figura 12.
Segundo Machado (2001) proprioceptores são os receptores sensoriais responsáveis por sensações profundas, sendo estes sensíveis a estímulos mecânicos, alteração no comprimento ou tensão (figuras 16 e 17). A classificação de Sherrington, de acordo com a localização dos receptores, nos fusos musculares (presentes no ventre muscular, são as fibras extrafusais e na cápsula conjuntiva de 2 a 10 pequenas fibras são as fibras intrafusais, são sensíveis ao estiramento muscular), órgão tendinoso de golgi – OTG – (presentes na junção entre músculos   e tendão, sensíveis ao estiramento do tendão), corpúsculo de Ruffini (presentes na pele, cápsulas articulares e ligamentos, são sensíveis à distensão da pele e articulação).
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Figura 12 - Transmissão de sinais sensoriais para o encéfalo, mostrando os receptores sensoriais e as vias nervosas para a transmissão desses sinais até o encéfalo (Guyton, 1988).
Conforme Guyton (1988) e O'Sullivan e Schmitz (2004) os receptores sensoriais estão localizados na pele e em tecidos mais profundos do corpo (figura 13). São eles:
- As terminações nervosas livres, localizadas em todas as partes do corpo (sendo as mais comuns), detectam o tato grosseiro, pressão profunda (barestesia), dor, calor, frio, sensação de cócegas e coceira.
- Os receptores táteis especializados, possuem receptores sensíveis ao tato, pressão, estiramento e deformação da pele ou tecidos profundos. São sete receptores diferentes:
1. Receptor de Ponta Expandida: sensível ao tato prolongado e discreta pressão sobre a pele.
2. Receptor Tátil do Pêlo ou Terminação dos Folículos Pilosos: são fibras nervosas enroladas na raiz do pêlo do corpo, sendo sensível a deformação desse pêlo, ao movimento mecânico e ao toque.
3. Corpúsculo de Pacini: está localizado em tecidos profundos (tendões e tecidos moles em volta da articulação) e tecido subcutâneo da pele. Este é sensível ao movimento rápido dos tecidos, percepção do toque profundo e vibração (palestesia), em uma pequena fração de segundo.
4. Corpúsculo de Meissner: é encontrado na ponta dos dedos e dos lábios tendo um papel importante na discriminação do toque e identificação de textura.
5. Corpúsculo Bulbóide de Krause: está localizado na derme e em órgãos sexuais, contribuindo para a percepção do toque e sensações sexuais.
6. Terminação de Ruffini: é encontrado na camada profunda da derme e na cápsula articular, sendo sensível na percepção do toque, pressão, estiramento do tecido e ao grau de angulação da articulação.
7. Disco de Merkel: situado abaixo da epiderme e sensível ao toque suave e sua velocidade.
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A B
Figura 13 - Diferentes tipos de receptores sensoriais somestésicos, A Guyton (1988) e B O'Sullivan e Schmitz (2004).


- Os receptores musculares, transmitem informações proprioceptivas de origem muscular. São quatro tipos de receptores:
1. Fusos Musculares: são fibras nervosas de aspecto fusiforme entrelaçadas nas fibras musculares. Os fusos são sensíveis ao estiramento, velocidade e variações no comprimento muscular. Segundo Doretto (1998) as fibras dos fusos musculares apresentam-se conforme sua localização são fibras intrafusais e fibras extrafusais (figura 14).
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Figura 14 - Os fusos situam-se paralelamente às fibras musculares extrafusais (FEF)
(Doretto, 1998).
Fibras intrafusais, estão localizadas dentro da massa muscular, são cobertos por cápsula conjuntiva envolvendo de 2 a 10 pequenas fibras. Suas extremidades são contráteis, porém a região central não é contrátil. Estes fusos são ativados durante o alongamento do músculo (alongando o fuso) ou quando há contração do músculo (encurtando o fuso). As fibras intrafusais são constituídas de duas formas, conforme a disposição do núcleo bem visualizado na figura 15. Aglomerado Nuclear a porção central contém vários núcleos dispostos irregularmente. É inervado por fibras aferentes sensitivas primárias do tipo Ia, e fibras eferentes motoras: motoneurônios alfa fásico e gama dinâmico. Cadeia Nuclear a porção central contém núcleos com disposição linear e estão em maior quantidade que os de aglomerado nuclear. É inervado por fibras aferentes sensitivas secundárias do tipo II, e por fibras eferentes motoras: motoneurônios alfa tônico e gama estático (Machado, 2001; Lundy-Ekman, 2000 e Doretto, 1998).
Fibras extrafusais, são fibras em forma de fuso situadas nos ventres musculares e estão paralelas com as fibras intrafusais dos músculos. É composto por fibras nervosas motoras eferentes do tipo alfa. As fibras extrafusais conectam-se as extremidades das fibras intrafusais de forma que, quando o músculo é estirado irá estirar também o fuso muscular (Machado, 2001 e Lundy-Ekman, 2000).
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Figura 15 - Esquema simplificado de ambos os tipos de fibras intrafusais (FIF), constituída de acordo com a disposição do núcleo (aglomerado e cadeia nuclear).
Acima Doretto (1998) e abaixo Prentice e Voight (2003).
2. Órgãos Tendinosos de Golgi: também são fibras nervosas aferentes sensitivas primárias do tipo Ib, com alto grau de excitabilidade, localizados nos tendões dos músculos (figuras 16 e 17). O OTG é sensível a tensão geral aplicada no tendão, tanto na contração como no alongamento muscular. Além de informar ao SNC sobre a tensão geral do músculo o OTG age na proteção do músculo prevenindo lesões pelo excesso de estiramento ou contração, agindo na inibição deste músculo estirado/contraído facilitando a contração/relaxamento do músculo antagonista (Doretto, 1998; Guyton, 1988; O'Sullivan e Schmitz , 2004).

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Figura 16 - Mostra a localização dos receptores sensoriais no músculo esquelético, o fuso muscular e órgão tendinoso (Meneses, 2006).
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Figura 17 - Receptores: A. OTG e B. receptores articulares (Lundy-Ekman, 2000).
3. Terminações Nervosas Livres: estão localizados nas fáscias musculares, cápsula articular e quase todas as partes do corpo. Respondem à dor e a pressão, conforme foi citado anteriormente (O'Sullivan e Schmitz, 2004).
4. Corpúsculo de Pacini: Também são localizados nas fáscias musculares e respondem à pressão profunda e a vibração (O'Sullivan e Schmitz, 2004).
- Os receptores Articulares podem ser divididos em quatro receptores: as terminações dos OTG, nervosas livres, de ruffini e paniciformes. As terminações dos OTG localizam-se nos ligamentos articulares e são sensíveis à velocidade do movimento articular. Terminações Nervosas Livres estão localizadas nas fáscias musculares e, estão presentes também dentro da cápsula articular e nos ligamentos, respondem à dor e a pressão e são sensíveis ao movimento articular grosseiro e à dor. Terminações de Ruffini, como já descrito anteriormente, ressaltamos que também pode estar presentes na cápsula articular e ligamentos, sendo sensíveis à velocidade e direção do movimento articular. Terminações Paniciformes, encontrado nas cápsulas articulares e respondem a movimentos articulares rápidos (O" Sullivan e Schmitz, 2004).
O`Sullivan e Schmitz (2004) ainda traz uma derivação da propriocepção que é a propriocepção visual que nada mais é que a detecção, pelo sistema visual, das partes do corpo e sua referência ao ambiente, fornecendo uma ajuda ao controle do movimento. O sistema visual detecta a posição das partes do corpo, sua orientação em razão do ambiente e ao seu endireitamento (da cabeça, tronco e membros) se necessário. Observa-se ainda que pacientes com perda da visão periférica ou defeito no campo visual demonstraram comprometimento na propriocepção visual.
Prentice e Voight (2003) dizem que a propriocepção nunca atua sozinha, ela está associada a outros fenômenos como a somatosensação, cinestesia e o equilíbrio. A somatosensação são todos os estímulos especiais oferecidos pelo tato, a cinestesia é a sensação do movimento articular e sua posição, já o equilíbrio é a capacidade de manter o centro de gravidade do corpo com estabilidade (base de apoio = os pés). Todos esses itens funcionam em conjunto para manter uma postura ou um movimento. O autor completa dizendo que o sucesso na realização habilidosa de algum movimento depende da integridade das informações sensoriais.
O bailarino precisa ter a consciência de onde seus membros se encontram no espaço e quanto de esforço muscular é necessário para realizar determinada ação e assim desempenhar bem a sua atividade. Araújo et al (2003) diz que, quando um indivíduo se depara com alguma lesão ortopédica ou neurológica, há uma alteração proprioceptiva, gerando dificuldade para realização das AVD`S e/ou atividades esportivas. A reeducação proprioceptiva é hoje obrigatória nos programas de reabilitação, devido a ótimos resultados conseguidos com o treino proprioceptivo.
O`Sullivan e Schmitz (2004) propõem a realização de um teste para avaliar a integridade proprioceptiva, para isso o terapeuta venda os olhos do paciente (para evitar a propriocepção visual) e move passivamente o membro ou articulação do paciente, através de uma amplitude de movimento – ADM – e mantém na posição estática. O paciente deve responder verbalmente a posição do membro ou "imitar" com o membro contralateral a posição realizada. Já Cohem (2001) discorda dos testes realizados com o membro movido passivamente, ele prefere a realização do teste com o movimento ativo do paciente, pois gera uma maior chance de acerto.
Enfim, a propriocepção que está presente desde os primeiros meses de vida em forma de reflexo, vai se aprimorar e tornar-se capaz de receber estímulo de vibração, posição, movimento articular e estereognosia funcionando como via aferente importante tanto na consciência corporal como na motricidade, sendo assim um colaborador na homeostase biomecânica em geral no organismo humano. Esta sensação somática dos mecanoreceptores está diretamente relacionada à posição corporal estática (propriocepção) ou dinâmica (cinestesia) como afirmam Shumway-Cook e Woollacott (2003); Kandel e Schwartz (2003).
4.4 CINESTESIA
A origem da palavra vem do grego kinen = mover-se, mais a palavra aistheses = percepção, tendo como significado a sensação e percepção do movimento ativo ou passivo (Smith et al, 1997; O' Sullivan e Schmitz, 2004).
Os estímulos cinestésicos são gerados nos mesmos receptores proprioceptivos (nos músculos, tendões e articulações) a partir dos movimentos corporais e tensão dos tendões. Estes estímulos produzidos são transmitidos pelas fibras aferentes tipo II à medula, cerebelo e córtex sensorial, nas quais informarão ao centro sensoriomotor o movimento e localização das articulações, contribuindo no controle da postura e movimento (Smith et al, 1997).
O córtex motor (porção cerebral anterior ao sulco central, a metade posterior do lobo frontal) relaciona-se quase inteiramente ao controle das contrações musculares e dos movimentos. As posições e os movimentos do corpo são percebidos a todo o momento pelo córtex motor através dos sinais somatosensoriais que permitem o controle motor. Após o estímulo ser gerado ele será transmitido pela via da coluna dorsal-lemnisco medial (fibras arqueadas internas que cruzam o plano mediano originado dos fascículos grácil e cuneiforme), esta via é composta por fibras ascendentes largas e de rápida condução (Kandel e Schwartz, 2003; O'Sullivan e Schmitz, 2004).
Os fascículos grácil e cuneiforme (figura 18) estão localizados desde o funículo posterior da substância branca da medula até seus núcleos situados no bulbo. O fascículo grácil inicia-se por fibras na medula pelas raízes coccígea, sacrais, lombares e torácicas baixa trazendo impulsos dos membros inferiores – MMII – e metade inferior do tronco trazendo impulsos dos membros superiores – MMSS – e metade superior do tronco. O fascículo cuneiforme origina-se na medula a partir das fibras da torácica alta e pelas raízes cervicais. São responsáveis pela cinestesia porque fazem parte de um conjunto de fibras nervosas que formam o cordão posterior da medula espinhal, transmitindo os impulsos sensitivos profundos relacionados com a posição e o movimento das extremidades do corpo (Machado, 2001).
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Figura 18 – Fascículos Grácil e Cuneiforme, estruturas anatômicas responsáveis pela cinestesia, localizadas na porção posterior da medula espinhal entre o sulco mediano posterior e sulco póstero-lateral (Netter, 2000).
O`Sullivan e Schmitz (2004) também propõem um teste para saber a integridade cinestésica sendo realizado um movimento passivo no membro ou articulação dentro de uma ADM. O paciente deve responder verbalmente o sentido e direção do movimento ou "imitar" o movimento ativamente no lado contralateral. É importante antes do teste mostrar o movimento e sua angulação ao paciente bem como definir os termos verbais ("para cima", "para baixo", "para dentro", "para fora" etc.), a preensão do terapeuta deve ser a menor possível para diminuir a estimulação tátil.
Shumway-Cook e Woollacott (2003) diz que o movimento comum ao ser humano, seja a marcha ou até mesmo a dança, faz uso de processamento complexo de progressão estabilidade e adaptabilidade para realizá-lo de maneira funcional com estratégias flexíveis para conseguir interagir harmonicamente com o meio de forma automatizada, sendo possível porque na maioria dos indivíduos quando criança desenvolvem a capacidade de consciência corporal podendo não ser estimulada ou diminuída como conseqüência de fatores patológicos ou sociais.
4.5 FORÇA MUSCULAR
Segundo a física clássica, força é o único agente do universo capaz de alterar o estado de repouso ou de movimento de um corpo. Em corpo de massa constante sua força resultante possui módulo igual ao produto entre massa e aceleração. A força muscular surge das mudanças químicas nos músculos que fazem com que as suas fibras se contraiam (Smith et al, 1997).
Smith et al (1997); Kisner e Colby (1998); Prentice e Voight (2003) afirmam que força é a habilidade do músculo ou grupo muscular produzir tensão e gerar força contra alguma resistência ou carga, resultante de um esforço máximo tanto da musculatura estática como da dinâmica (ação concêntrica e excêntrica). A capacidade de gerar força depende das propriedades físicas do músculo, da eficiência neuromuscular, bem como fatores mecânicos que ditam a quantidade de força a ser gerada para um objeto externo por meio do sistema de alavancas. Existem fatores que determinam a força muscular, como: arquitetura das fibras, idade, sexo, tamanho do músculo, comprimento no momento da contração, alavanca e velocidade de contração. Existem também fatores que afetam a força como: neurológico, metabólico, endócrino e psicológico.
A função da força é desencadear o movimento através da tensão gerada pelo músculo que provoca uma mudança em seu comprimento e altera os ângulos articulares possibilitando realizar AVD"S. Os músculos têm um papel importante de suportar estruturas esqueléticas. Quando o músculo é longo permite a mobilidade articular e quando é curto ajuda na estabilização articular (Kendall et al, 1995; Cohen e Abdalla, 2002).
A força muscular funcional é a capacidade neuromuscular de reduzir e produzir força de tal forma que estabilizará de forma dinâmica a cadeia cinética, durante os movimentos funcionais exigidos de forma suave e coordenados. Assim, os músculos são órgãos responsáveis pelo movimento e funcionam aproximando a origem e inserção muscular através da contração. São constituídos por tecido muscular e possuem a capacidade de contrair-se e de relaxar-se. A variedade de tamanho e formato, de acordo com a sua disposição de local de origem e de inserção, determina a transmissão dos movimentos aos ossos sobre os quais se insere; o movimento do corpo humano deve-se aos músculos (Smith et al, 1997; Kisner e Colby, 1998; Prentice e Voight, 2003; Shumway-Cook e Woollacott, 2003).
Guyton (1988) e Machado (2001) afirmam que cada músculo possui o seu nervo motor, o qual se divide em várias fibras para poder controlar todas as células do músculo, através da placa motora (figura 20). A contração muscular corresponde ao encurtamento das fibras musculares (filamentos de actina e miosina) como resposta normal a um estímulo nervoso , onde ocorre a saída de um impulso elétrico do SNC que é conduzido até ao músculo através de uma condução nervosa específica. Esse estímulo elétrico desencadeia o potencial de ação que resulta na entrada de cálcio dentro da célula e a saída de potássio da mesma (figura 19). Segue uma seqüência onde há:
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Figura 19 – Excitação da contração muscular pelo potencial de ação pela liberação de substâncias químicas (Guyton, 1988).
Existem basicamente dois tipos de fibras musculares. As fibras tipo 1 tem como característica maior resistência, porém são mais lentas e de menor tensão também chamadas de fibra vermelhas. As fibras tipo 2 ou fibras brancas apresentam menor resistência, maior velocidade e tensão. A distribuição dessas fibras atuam nas propriedades contráteis do músculo (Cohen e Abdalla, 2002; Prentice e Voight, 2003).
As contrações musculares podem ser dividas em contração reflexa (ato involuntário de movimento muscular de músculos somáticos voluntários), contração tônica (contração mantida mesmo quando o músculo está "relaxado", manutenção da postura), contração fásica isotônica. A contração fásica isotônica é dividida em três tipos: contração concêntrica (caracterizada pelo encurtamento muscular), a contração excêntrica (ocorre alongamento do músculo enquanto o mesmo se contrai) e a contração fásica isométrica (onde não encurta nem alonga, mantém o mesmo comprimento muscular, mas com uma tensão maior do que o tônus muscular). O tamanho do músculo refere-se ao número de fibras musculares, que está diretamente relacionado a potência da contração, ou seja, a força. Assim, o sistema muscular é capaz de efetuar imensa variedade de movimento, sendo todas essas contrações musculares controladas e coordenadas pelo cérebro (Kisner e Colby, 1998; Prentice e Voight, 2003).

Fisiologia do controle motor

  As propriedades físicas da dança (coordenação motora, equilíbrio, propriocepção, cinestesia e força muscular) oferecem um embasamento teórico para o controle motor.

O controle motor envolve funções relacionadas ao movimento, como o controle individual de músculos, o momento da execução, planejamento e ajuste postural adequado, compensação da resistência mecânica (muscular, ossos e articulações) que opõe a modificação do seu estado antes de iniciar o movimento. As funções exercidas pelo controle motor são alimentadas pelas informações recebidas do ambiente e proprioceptiva, todos os sinais ascendentes e descendentes convergem para o neurônio motor (Shumway-Cook e Woollacott, 2003).
O mecanismo do controle motor vem de um fluxo de informações sensoriais obedecendo a uma hierarquia. O sistema motor gera movimentos reflexos (involuntário), padrões motores rítmicos (voluntário no início e finalização do movimento associado ao reflexo) e movimentos voluntários (intencional, complexo, repetição que aperfeiçoa a execução). As estruturas anatômicas que estão no processo do controle motor são: a medula espinhal, tronco encefálico, córtex motor, cerebelo e núcleos da base.
A medula espinhal é responsável pelos reflexos espinhais, como o movimento reflexo e rítmico. O tronco encefálico vai modular os neurônios motores e os interneurônios da medula espinhal pelas vias descendentes laterais e mediais, responsável então pela postura e movimentos de mãos e olhos. O córtex motor planeja e coordena movimentos complexos que são elaborados nas áreas corticais motoras. Cerebelo dá a precisão dos movimentos, faz parte do aprendizado motor, monitora os sinais das áreas motoras e ajustam os movimentos, os núcleos da base ficam responsáveis pelo planejamento motor (Teixeira, 2006).
5.1 SISTEMA MOTOR
O sistema nervoso é composto pelo SNC e nervos periféricos que funcionam conduzindo por suas fibras os impulsos nervosos que são eferentes seguindo o trajeto que sai do SNC para o periférico e os aferentes fazendo o caminho inverso (do sistema nervoso periférico para o central). Terminações nervosas sensitivas são consideradas como receptores de trajeto aferente que em cada receptor chega um estímulo específico, os mecanorreceptores se destacam devido sua sensibilidade a estímulos mecânicos, como podem ser percebidos pelos proprioceptores (localizados nos músculos, tendões, ligamentos e cápsula articular) que originam impulsos proprioceptivos conscientes a nível de córtex (cinestesia) e inconscientes (atividade do cerebelo e reflexo miotático). Dependente de informações fornecidas pelo SNC através dos fusos neuromusculares e OTG passando por fibras nervosas eferentes somáticas (terminações nervosas motoras) que se relacionam com fibras musculares estriadas esqueléticas através da placa motora como mostra a figura 20 (Machado, 2001; Smith et al, 1997; Shumway-Cook e Woollacott, 2003).
A fibra aferente (sensitivo/ramo dorsal na medula espinhal) pode ser visceral ou somática. A via somática divide-se em exteroceptiva (temperatura, dor, pressão e tato) e proprioceptiva consciente (propriocepção e cinestesia) ou inconsciente (fuso muscular e OTG). Entende-se que para ativar as fibras músculoesqueléticas, as vias envolvidas na transmissão de impulsos são os componentes centrais e periféricos das vias descendentes motoras a partir do córtex cerebral. Estes impulsos passam na medula espinhal, fazendo conexão com fibras nervosas periféricas e suas partes sensitivas e motoras, em direção aos músculos. O esquema na figura 21 demonstra o ato motor e suas estruturas envolvidas na execução do movimento (Machado, 2001; Smith et al, 1997; Shumway-Cook e Woollacott, 2003).
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Figura 20 - Conexões desde o SNC até fibras nervosas periféricas e suas vias motoras e sensitivas. A. Shumway-Cook e Woollacott (2003) e B. Smith et al (1997).
Figura 21 - Diagrama do ato motor mostrando as estruturas envolvidas e sua função na execução do movimento (Shumway-Cook e Woollacott, 2003).
5.2 CONTROLE MOTOR
O controle motor é definido pela capacidade de regular ou orientar os mecanismos essenciais para o movimento. Como o movimento é essencial a vida, saber como ele acontece pode trazer a clareza das propriedades da dança, fruto da interação entre o indivíduo, o ambiente e a tarefa que envolvem sistemas no organismo como no sistema nervoso (córtex, cerebelo e núcleos da base), sistema vestibular, sistema sensorial, sistema motor e cognitivo (Shumway-Cook e Woollacott, 2003).
Os níveis do controle motor estão localizados basicamente no córtex motor, tronco encefálico e medula espinhal. O córtex motor primário localiza-se na área 4 de Brodmann (giro pré-central) recebe aferência dos receptores, músculos, núcleos da base e cerebelo. A aferência dos receptores e músculos enviam impulsos periféricos que chegam as áreas pré-motoras indiretamente a partir das áreas sensoriais de associação. Os núcleos da base fazem conexão com tálamo, representada no córtex através do homúnculo motor (figuras 22 e 24). Já o cerebelo faz contato com área pré-motora e córtex primário, através do tálamo (O'Sullivan e Schmitz, 2004).
As áreas corticais motoras (figura 22) podem ser divididas em somatossensitivo primário (codifica a força e a direção do movimento), suplementar (programa seqüências motoras e coordena movimentos bilaterais) e pré-motora (controle movimentos proximais que projetam o braço em direção ao seu alvo). Nestas áreas temos vias córticoespinhais e córticobulbares bem visualizadas na figura 23. O tronco encefálico vai modular os neurônios motores e os interneurônios da medula espinhal, através das vias descendentes laterais e mediais (figura 24). As vias descendentes laterais controlam o grupo dorsolateral de neurônios motores espinhais, que inerva os músculos distais, responsáveis pelos movimentos dos braços e das mãos. As vias descendentes medias através do tracto tecto-espinhal (controla os músculos do pescoço), tracto retículo-espinhal (responsável pela postura) e os tractos vestíbulo-espinhal (ação na postura e equilíbrio). Núcleos motores, circuitos neuronais (movimentos reflexos e rítmicos), reflexo de estiramento (regula o tônus muscular), reflexo de retirada, reflexo de abertura da boca são as estruturas e ações que envolvem a medula espinhal (Teixeira, 2006 e Doretto, 1998).
Figura 22 – Áreas motoras corticais fazendo circuito motor com os núcleos da base
(O'Sullivan e Schmitz, 2004).
Figura 23 - A primeira figura mostra a via descendente lateral responsável pelos músculos distas (tracto rubro-espinhal e núcleo rubro) e as outras três figuras são as vias corticoespinhais e corticobulbares, sendo:
A- Tracto tecto-espinhal (responsáveis pelos músculos do pescoço)
B- Tracto retículo-espinhal (responsáveis pela postura)
C- Tractos vestíbulo-espinhal (responsáveis pela postura e equilíbrio).
Disponível em: http://www.fop.unicamp.br/dcf/areas/fisiologia/Controle_motor_2005.pdf; Acessado em: 11 de dezembro de 2007.
Figura 24 - Esquema do trajeto anatômico das vias de condução do controle motor do córtex cerebral Disponível em: http://www.fop.unicamp.br/dcf/areas/fisiologia/Controle_motor_2005.pdf;
Acessado em: 11de dezembro de 2007.
O sistema de ação do controle motor é composto por: córtex motor, cerebelo e gânglios da base (figuras 22 e 25). O córtex motor identifica, planeja e executa os movimentos. O cerebelo compara e modula do tônus, programa o controle motor, executa e regula com precisão o movimento sendo responsável pela aprendizagem motora e não motora. Os gânglios da base organizam e controlam o planejamento motor complexo, regulam movimento auto-iniciado pelo resultado das áreas motoras suplementares e ativação seletiva de movimento. O controle neuromuscular funciona como uma resposta eferente produzida em consequência da aferência proprioceptiva, baseando-se na tentativa das numerosas vias reflexas de ajustar continuamente a ativação muscular (Smith et al, 1997; Shumway-Cook e Woollacott, 2003; Prentice e Voight, 2003).
Figura 25 - Mostra os gânglios da base: núcleo caudado, putâmem, globo pálido, núcleos subtalâmicos e substância negra, são essenciais para o movimento. http://www.fop.unicamp.br/dcf/areas/fisiologia/Controle_motor_2005.pdf (acesso 11/12/2007).
O controle motor pode ser voluntário e involuntário. Involuntário quando é controlado inconscientemente por proprioceptores somáticos de fibras aferentes do SNC localizados no funículo lateral na via do tracto espinocerebelar anterior e posterior, sendo o mesmo caminho da coordenação e o equilíbrio. O controle motor voluntário tem sua origem no cerebelo que controla o movimento através do planejamento e correção. O planejamento do movimento é elaborado na zona lateral deste órgão pelas informações trazidas pela via córtico-pontino-cerebelar que são áreas de associação que expressam a intenção do movimento, este plano vai para áreas motoras do córtex cerebral pela via dento-tálamo-cortical sendo executado pela ativação dos neurônios próprios desta área que ativam neurônios motores medulares pelo tracto córtico-espinhal (Shumway-Cook e Woollacott, 2003).
Após o movimento se iniciar o impulso passa pela zona intermédia do cerebelo que informa suas características em execução promovendo as correções necessárias feita por áreas motoras sendo os movimentos rápidos ou bruscos somente na zona lateral. A execução repetida de uma atividade motora gera maior habilidade e rapidez graças às fibras olivo-cerebelares que fazem sinapse diretamente com as células de purkinje resultando no aprendizado motor.
O movimento de cadeia cinética aberta – CCA – tem maior processamento de informações e demandas atentivas do que em CCF, o balé faz uso dos dois tipos. Algumas condições essenciais para execução do ato motor são: o indivíduo (deve apresentar cognição, percepção e ação), o ambiente (com fatores reguladores e não reguladores) e a tarefa (incluem mobilidade, manipulação e estabilidade). O processamento do movimento segue as etapas:
O sistema somatosensitivo é composto pelo fuso muscular, OTG, receptor articular e cutâneo. Este sistema contribui para o controle do reflexo espinhal, percepção e controle do movimento pelas vias de trajetos ascendentes e modula o resultado produtor do padrão espinhal e os comandos descendentes (Shumway-Cook e Woollacott, 2003).
A visão fica responsável pela sensação exteroceptiva e propriocepção visual. A melhor discriminação dos objetos se dá pelo aumento da sensibilidade de contraste, sendo oferecida pela interação dos sistemas somatosensitvo e visão. Sensível às informações como a posição da cabeça no espaço e mudança repentina na direção do movimento cefálico está o sistema vestibular. Nos níveis superiores de processamento a informação ascende a qualquer nível modulando a informação e os centros superiores sintonizam seletivamente para cima ou para baixo, o receptor sensorial quanto mais ascendente permite interpretação da informação. Assim o SNC trabalha em três níveis: com os reflexos espinhais, processamento no tronco encefálico e planejamento de programa do córtex cerebral cognitivo (Machado, 2001; Prentice e Voight, 2003).
A função motora humana é fundamentada em dois princípios: preensão e deambulação (movimentos essenciais do homem). Desta maneira a gênese do movimento base vem do princípio de enrolamento-endireitamento, ligado diretamente a coordenação, o equilíbrio, a propriocepção, a cinestesia e a força biomecânica (Béziers e Piret, 1992; Santos, 2002).
Existem várias regiões no sistema nervoso que influenciam a atividade muscular (movimento). As quatro principais são:
  • Região periférica: Os motoneurônios alfa inervam fibras contráteis no músculo esquelético. A propriocepção pelos sensores musculares (fusos musculares) afeta a atividade motora.
  • Região medular íntegra: A informação que vem de outros segmentos medulares com a que vem do encéfalo.
  • Tratos descendentes: Fornecem informação originada no encéfalo. Os tratos mostrados são os córtico-espinhal lateral e o retículo-espinhal lateral.
  • Circuitos de controle: composto por cerebelo e núcleos da base. Ajustam o nível de atividade dos tratos descendentes.
A complexa atividade neural necessária para produzir o movimento envolve as áreas de planejamento motor, os circuitos de controle e as vias descendentes devem agir em harmonia com a informação sensorial para dar instruções aos motoneurônios inferiores (figuras 26 e 27). Estes motoneurônios inferiores levam os sinais originados do SNC para os músculos esqueléticos que produzem os movimentos (Lundy-Ekman, 2000).
Figura 26 - Fluxograma que resume as relações entre os componentes do sistema motor
(Lundy-Ekman, 2000).

 
Figura 27 - Desenho esquemático simplificado ilustrando as principais influências sobre as atividades musculares. 1. Região periférica (fuso muscular), 2. Região medular (circuitos locais intramedulares), 3.Tratos descendentes (córtico e retículo espinhal lateral), 4.Circuitos de controle (cerebelo e gânglios da base) ( Lundy-Ekman, 2000).

Fisiopatologia do controle motor

Conhecer a fisiopatologia do controle motor é indispensável para orientar, avaliar e selecionar as medidas cabíveis de uma metodologia específica e intervenção adequada nas alterações motoras para um tratamento eficaz. Um padrão exclusivo de sinais e sintomas é produzido na lesão cerebral de neurônios específicos do SNC podendo resultar em comprometimentos primários e secundários.

Os comprometimentos primários na fisiopatologia do sistema motor envolvem componentes como: componente neuromuscular, sensorial, perceptivo e cognitivo. Na alteração neuromuscular há fraqueza, tônus anormal, reflexos anômalos, movimentos involuntários e descoordenação (acinergia). Os comprometimentos secundários vão comprometer a estrutura musculoesquelética e a diminuição do movimento funcional, de acordo com Shumway-Cook e Woollacott (2003).
No comprometimento sensorial apresenta descontrole motor, interrupção das informações sensoriais para os sistemas somatosensitivo, visual e vestibular. Alteração na função perceptiva gera comprometimento da imagem corpórea, disfunção de relação espacial e limitação do movimento funcional. A cognição deficiente altera a consciência, mudança no status mental, déficits de aprendizagem, memória, atenção e processamento de informações. É comum haver comprometimentos compostos resultante da soma de um ou mais dos sistemas citados anteriormente, apresentando assim probabilidades fundamentais para uma avaliação adequada e uma melhor elaboração do tratamento (Shumway-Cook e Woollacott, 2003; Teixeira, 2006). Estes sistemas podem facilmente ser trabalhados com as concepções do balé.
Na lesão do SNC acontecem alterações comuns como tônus muscular insuficiente, fraqueza, atrofia muscular e tônus muscular excessivo. A musculatura que deixa de ser utilizada por longos períodos de tempo atrofia, diminuindo a quantidade de filamentos de actina e miosina das fibras individuais, como também poderá perder força resultante da atrofia de desuso (imobilidade a partir de duas semanas). O potencial de ação nas fibras musculares em uma unidade motora fornece substâncias tróficas que previnem atrofia (Teixeira, 2006).
A atrofia de desnervação pode ocorrer em lesão de motoneurônio inferior pela remoção da fonte que supre continuamente os nutrientes tróficos, podendo levar a deterioração funcional e estrutural. Esta situação só se reverte quando há estímulo e reinervação dos nervos preservados que, após dois anos as miofibrilas contráteis são substituídas por tecido conjuntivo fibroso perdendo suas propriedades como músculo, a presença da contração muscular pode-se evitar esta substituição. O sistema nervoso poderá ser prejudicado por lesão ou seqüela de patologias incapacitantes do desenvolvimento e alguns distúrbios específicos. A lesão a nível periférico em si tem como ponto forte a falta de propriocepçãono controle motor e a nível central podemos citar e descrever as mais conhecidas como a PC e o AVE, resultando em alterações em todo processo do controle motor na área acometida pela lesão (Smith et al, 1997).
A paralisia cerebral é o termo usado para descrever um grupo de distúrbios motores resultado de uma lesão cerebral em indivíduos na fase de desenvolvimento. Seu comprometimento neurológico é estacionário no entanto ortopedicamente progressiva por resultar na combinação de retardo com distúrbios no desenvolvimento sensitivo motor. Atualmente há um consenso que surgiu na década de 90 chamado mundialmente de Gross Motor Function Classification System – GMFCS – um sistema de classificação da função motora grossa que estabelece o potencial de desempenho motor dividido por grau de comprometimento motor. Este sistema permite objetivar a médio e curto prazo as probabilidades de prognóstico motor baseado no estudo de universalização do quadro motor. Assim, amplia as possibilidades de se desenvolver habilidades baseadas no potencial existente. Este sistema de classificação é validado e descritivo, fornecendo uma classificação objetiva dos padrões de incapacidade motora de crianças com PC apresentado em uma escala ordinal de cinco níveis, dividida em quatro faixas etárias, utilizada universalmente baseada no movimento auto-iniciado com ênfase na função de sentar e na marcha (Palisano et al, 1997).
O grau de incapacidade motora é classificado em cinco níveis, o nível I refere-se à melhor função e maior independência e o nível V ao maior grau de limitação e dependência motora. As distinções entre os cinco níveis motores deste sistema são clinicamente significativas, podem ser distribuídos em três grupos pela gravidade do comprometimento motor:
- Leve (GMFCS, I e II) melhor função e maior independência;
- Moderado (GMFCS, III) limitação funcional e independência motora parcial;
- Grave (GMFCS, IV e V) maior grau de limitação e dependência motora.
Para a prática do balé clássico a criança deve apresentar-se nos níveis I ou II do GMFCS para desenvolver seu potencial e prevenir o desenvolvimento de alterações motoras comuns na patologia, a dança em si oferece para estes pacientes a possibilidade de novas experiências agradáveis que estimularão suas vias sensoriais e motoras desenvolvendo sua psicomotricidade a fim de alcançar padrões próximos da normalidade (Palisano et al, 1997; Braccialli e Ravazzi, 1998).
O AVE consiste na lesão do SNC maduro causada por isquemia e/ou hemorragia que em geral apresenta déficits clínicos que incluem a fraqueza ou paralisia de face, tronco e/ou extremidades apresentando comprometimento na sensibilidade, propriocepção, déficit visual, dificuldade cognitiva, comprometimento da linguagem e problemas perceptuais que são fatores dependentes da área lesada. As lesões que, por exemplo, acometerem a região entre o tálamo e os gânglios basais gerando uma cascata de ausência ou excesso de estímulos eferentes e aferentes ligados diretamente ao ato motor (Smith et al, 1997). As concepções do balé clássico vão ser úteis se empregadas neste tipo de lesão.
Lesões em motoneurônios superiores danificam estruturas corticais e subcorticais produzindo descontrole motor, devido a produção de paresia e paralisia. Este fenômeno ocorre porque após uma lesão no córtex cerebral o SNC perde sua capacidade de modular a freqüência dos disparos durante os movimentos voluntários mínimos, principalmente em musculatura distal havendo atrofia seletiva de fibras musculares tipo I e II (Lundy-Ekman, 2000). No balé estas fibras musculares são recrutadas, podendo prevenir os comprometimentos secundários a lesão no SNC.
Geralmente estas patologias neurológicas apresentam movimentos desiguais, porque não é capaz de associar o movimento de percurso retilíneo e suave, quando mais de uma articulação está envolvida devido a perda do acoplamento coordenado entre os músculos e articulações sinérgicas. O movimento funcional coordenado exige sistemas biomecânicos e neuromusculares como também as propriedades viscoelásticas dos músculos e tendões. Com a ruptura na ativação sequencial de regulação do tempo e na graduação da atividade muscular produzirá uma descoordenação (movimentos desajeitados, estranhos, bruscos ou imprecisos). A propriedade plástica apresentada pelo SNC permite trabalhar com movimentos isolados somando progressivamente até conseguir o sinergismo (Kandel e Schwartz, 2003; O'Sullivan e Schmitz, 2004). A tentativa de reabilitação com o balé poderá propiciar estímulos na modulação do controle motor, quando este estiver alterado.
A regulação do tempo de reação do movimento (fator neuromuscular e componente cognitivo), interrupção e finalização do movimento (pela imobilidade em controlar forças apropriadas do antagonista no final do movimento) são fatores que devido a lesão no SNC vão colaborar com a descoordenação. Os déficits sensoriais contribuem para o descontrole motor em pacientes com este tipo de lesão, pois a sensação tem funções múltiplas para o controle do movimento. A cinestesia é ausente ou diminuída em lesões no sistema lemniscal lateral (sensação) e tracto espinotalâmico (discriminação), já no córtex somatosensitivo poderá haver perda da sensação discriminativa com a propriocepção. Os problemas associados secundariamente estão relacionados as AVD"s, como os déficits visuais e alterações no sistema vestibular (Shumway-Cook, 2003).
A metodologia usada no balé clássico incluem a interação com o ambiente que auxiliará nas alterações cognitivas (capacidade de processar, selecionar, recuperar e manipular informações) e perceptivas (integração de impressões sensoriais em informações psicologicamente significativas), principalmente na imagem corporal e relação espacial. As práticas fundamentais do balé poderão atuar como coadjuvante eficiente na apraxia motora seja ela ideomotora e ou ideacional.

O elo entre o balé e a fisioterapia

O ponto fundamental nas terapias corporais para os bailarinos é o conhecimento do próprio corpo, respeitando suas individualidades e limites. As técnicas destas terapias corporais são curativas com a visão de reabilitação global, que ajudam o bailarino profissional a adquirir condições físicas adequadas ao aperfeiçoamento dos movimentos e sua correção com a consciência corporal. Entre as técnicas de terapia corporal se destacam as de Alexander (ênfase na respiração e no eixo do movimento), Feldenkrais (ênfase na sensação do movimento) e o Pilates (trabalho em cima da força controlada). Laban possui um sistema de análise do movimento que integra as terapias corporais, com a filosofia de que não se forma bailarino sem esforço, tentar encontrar uma forma simplificada para exercer profissionalmente a dança como arte cênica é tempo perdido. As técnicas inovadoras que seguem este sistema é Ideokinesis e Bartenieff Fundamentals (Caminada, 1999).

Estudos recentes vem observando que a aplicação da dança como propriedade terapêutica em pacientes com dor crônica, como na fibromialgia, vem sendo capaz de conseguir grandes benefícios a estes pacientes. Dentre os benefícios encontrados estão: a diminuição de dores, ansiedade, alívio da tensão, do estresse, melhora na disposição, aumento da auto-estima, melhora da mobilidade física. A propriedade terapêutica da dança atua globalmente no indivíduo em seus aspectos físico, emocional e cognitivo, alterando a fisiopatologia ao regular os níveis de cortisol no plasma sanguíneo (Bojner-Horwitz et al, 2003; Bojner Horwitz et al, 2006).
Segundo Bertoldi (1997) este tipo de intervenção tem mostrado resultados significativos pela prática da dança, como recurso terapêutico para o físico e psicológico devido seu ganho de força muscular, equilíbrio estático e dinâmico, flexibilidade, alterações significativas na noção de auto-imagem, imagem corporal e sexualidade. A prática da dança na reabilitação de portadores de deficiência física vai repercutir no aspecto físico, psicológico e profissional. Bertoldi completa dizendo que a arte contribui para a reabilitação destes indivíduos, pois acarreta também alguns benefícios da musicoterapia e educação física. Porém, o conjunto destas duas atividades agrega propriedades comuns ao balé, que pode desenvolver a reabilitação global melhorando suas atividades de vida diária e permitindo também a oportunidade de se tornar um profissional da dança.
A dança apresenta-se como um adequado processo de reabilitação por despertar no indivíduo o uso de suas potencialidades ao máximo, até mesmo daquelas que ainda estão inconscientes. Esta habilidade adquirida pela dança, pode promover a uma capacitação profissional caso o indivíduo desenvolva a capacidade de tal forma que ministra aulas exatamente como pessoas já habilitadas no mercado de trabalho (Bojner-Horwitz et al, 2003; Bojner Horwitz et al, 2006; Bertoldi, 1997).
A dançaterapia foi elaborada na década de 50, por uma bailarina argentina chamada Maria Fux sendo oficializada em 1996 nos EUA quando formou-se a Associação Americana de Dança Terapêutica. Por si própria a dança estimula a flexibilidade, controle motor, coordenação, ritmo e o alinhamento postural assim, proporciona momentos de auto-conhecimento e socialização. Disponível em: http://www.hiae.br; Acessado em: 11 de junho de 2007.
O Hospital Israelita Albert Eisnten tem usado como recurso terapêutico a dançaterapia que promove nos pacientes a liberação de endorfina, melhora a resposta aos estímulos, o equilíbrio, trabalha a propriocepção, postura, coordenação motora, condicionamneto e alongamento muscular. Através das danças mais ritmadas é possivel melhorar o condicionamento cardiovascular. Os objetivos de tratamento são individualizados de acordo com as necessidades e limitações de cada um. As coreografias proporcionam a noção de tempo e espaço, oferecem a oportunidade de interação e convivência com o meio social e a percepção que os movimentos não são mais os mesmos, mas ainda possuem função. Disponível em: http://www.hiae.br; Acessado em: 11 de junho de 2007.
O tratamento fisioterapêutico tem por objetivo tornar o indivíduo o mais funcional possível a fim de que seja capaz de interagir com o meio e realizar suas atividades da vida diária pessoal, trabalhando o aperfeiçoamento daquilo que ele já possui através das atividades específicas progressivas com seqüências que permitirão que o paciente adquira ou readquira habilidades relacionadas às funções necessárias para o dia-a-dia (Prentice, 2003).
A avaliação cinético-funcional é capaz de verificar o que cada indivíduo tem de fisiológico, patológico e funcional, no que auxilia na constituição de um conjunto de procedimentos que podem aprimorar o movimento e contribuir para um trabalho lúdico mantendo uma boa postura. O fisioterapeuta é capaz de reeducar ou ensinar através do movimento integral associando conhecimentos e práticas, combinando suas aplicações conforme a necessidade do indivíduo e criatividade do profissional responsável, seguindo sempre as premissas da diferenciação da musculatura dinâmica e estática e a biomecânica da coordenação motora.
Ferreira (2001) conceitua o balé como uma representação dramática em que se combinam a dança, a música e a pantomima. Também traduzida como série de exercícios corporais utilizada para o desenvolvimento físico e técnico do bailarino.
A técnica do balé clássico não substitui o tratamento tradicional, mas auxilia com suas propriedades físicas que treina a propriocepção, equilíbrio, cinestesia, força, coordenação e controle motor. Os exercícios e posturas selecionados pelo terapeuta, deverão se adaptar as capacidades dos pacientes e realizados progressivamente. Prentice (2003) diz que as propriedades físicas, citadas anteriormente, facilitam o processo inconsciente de interpretar e integrar as sensações periféricas recebidas pelo SNC assim, resulta em respostas condizentes.
O balé como recurso terapêutico poderia ser realizado em sala tradicional de balé (com espelho e barras horizontais na parede, piso de madeira revestido com linóleo), mas com o número reduzido de pessoas, de maneira que o fisioterapeuta seja capaz de dar assistência a todos. A sugestão de no máximo cinco indivíduos como é realizado no iso-streching e pilates. O vestuário para crianças pode ser o tradicional do balé e para os adultos roupas de ginástica (Souchard, 1996; Herdman e Selby, 2000).
A sugestão da população a se beneficiar deste recurso envolvem pacientes que necessitarão de cinesioterapia sendo capazes de realizá-la de forma ativa. Incluem pacientes do sexo masculino ou feminino, crianças e adultos que apresentem seqüenciamento anormal da atividade muscular, paresia e espasticidade, com déficits que interfiram na execução da biomecânica correta dos movimentos.
O elo entre o balé e a fisioterapia é o condicionamento do movimento, no qual as concepções do balé se apresentam como um possível recurso terapêutico. Através da técnica, biomecânica, concepções e movimentos do balé (série de exercícios corporais) que podem exercer o papel da cinesioterapia ativa, está dividida de maneira didática para melhor compreensão.
7.1 A TÉCNICA DO BALÉ
O centro de onde todo movimento se origina e por onde deverá fluir no balé está no eixo do prumo (postura). O bailarino durante toda sua movimentação retorna a sua posição de alinhamento e gradualmente vai educando os reflexos estabelecendo o mais eficiente estruturamento esquelético de como funcionar no ato da dança. A resultante da distribuição do centro de gravidade em repouso ou no movimento é relacionar cada parte do corpo com o posicionamento. Todos os movimentos devem passar pelas posições básicas na técnica da dança clássica necessitando um bom ajuste e execução para ter controle e eficiência na evolução dos movimentos em uma coreografia ou exercício (Sampaio, 1999).
A coluna é o eixo do prumo que permite o bailarino ter estabilidade, no quadril a raiz desta estabilização é auxiliada pelo tornozelo e pé ganhando mobilidade através do joelho, como também os ombros e musculatura que atua na estabilização central do tronco, que são fundamentais para menor gasto energético e melhor desempenho. O posicionamento correto para uma eficiente descarga de peso através do tornozelo e do pé torna-se essencial por serem fonte de força suporte e percepção durante a dança, as sensações percebidas pelos pés são informadas ao resto do corpo e refletidas imediatamente em cada movimento (Achcar, 1998).
O bailarino clássico é um artista que em média dedica de seis a sete dias por semana a uma intensa atividade física, a qual pode iniciar-se entre quatro e seis anos de idade. No balé o movimento não se restringe a um resultado físico, um deslocamento de matéria e a força que o determina, havendo sempre uma força intrínseca resultante de uma reação psíquica e emocional que atua sobre a regulação das variações de tensões musculares. Podem ou não resultar no deslocamento de um ou mais segmentos do corpo que é determinado pelo desprendimento de energia. Uma boa execução da técnica permite uma mudança rápida em todas as direções e ao mesmo tempo dirigir a silhueta do corpo para o público, todos os passos e movimentos são cuidadosamente apresentados, seguindo a técnica o bailarino pode controlar seu sistema músculo-esquelético permitindo manter o equilíbrio em todas as situações (Miller et al, 1975; Lima, 1995 e Goertzen et al, 1989). 
As técnicas do balé são baseadas nos princípios da boa postura e colocação do corpo, mantendo-se em todos os movimentos. Os posicionamentos e os movimentos realizados no balé clássico exigem um preparo físico adequado, bom condicionamento cardíaco e respiratório, já que o bailarino pode permanecer em cena por até uma hora e meia, dependendo da coreografia apresentada (Margherita, 1994).
As cinco posições básicas dos pés no Balé exigem uma máxima rotação externa do quadril, sendo que este fato auxilia na execução de movimentos graciosos e estéticos dos bailarinos. Estas posições são consideradas básicas e se dividem de primeira à quinta posição, nesta seqüência sendo que todas as posições deverão promover uma rotação onde os pés se posicionarão a 180º. Deste modo, também há vinte e seis posições de MMII, sete de tronco e sete de braços que são executadas com os pés totalmente apoiados no chão, em meia ponta realizando flexão plantar, com os joelhos estendidos ou nas pontas. Portanto, há uma enorme possibilidade de variações que podem ser executadas em CCF e CCA (Bertoni, 1992; Margherita, 1994; Khan et al, 1995).
A técnica do balé poderá ser mais uma ferramenta para o fisioterapeuta, quando seus objetivos de seu tratamento forem semelhantes às séries de exercícios corporais propostos no balé.
7.2 BIOMECÃNICA E CINESIOLOGIA DO BALÉ
Sampaio (1999) acredita que os resultados da dança só são possíveis se levarmos em conta dois conceitos: a postura em que o bailarino está trabalhando com os seus músculos e a "energia" que deve estar vibrando dentro dele. Cada parte do corpo do bailarino tem que estar bem postulada. Esta postura envolve os pés, joelhos, quadris, abdômen, costas, braços e o eixo (coluna, esqueleto axial).
Os pés devem suportar bem o peso do corpo, em forma de um triângulo: um ponto no hálux, um ponto no quinto dedo e um ponto no calcanhar. Os dedos devem estar alongados e pressionando o chão. O arco do pé deve ser estimulado para cima evitando uma sobrecarga no hálux. Os impulsos são finalizados nos pés e as aterrissagens são iniciadas neles, sendo os pés o maior ponto de contato com o solo (Achcar, 1998).
Os joelhos só flexionam em uma única direção, que seria em relação ao segundo artelho do pé. Se o bailarino trabalha com a rotação externa de quadril, o joelho precisa permanecer fiel a esta posição, flexionando-se na direção do pé (movimento en dehors). Para isto o quadril e o pé devem permanecer alinhados (o ângulo de abertura do pé tem que corresponder ao ângulo de abertura do quadril) para preservar então a articulação do joelho, porque caso contrário haverá rotação inversa da tíbia com relação ao fêmur, excedendo a tensão nos ligamentos e pressão sobre os meniscos. Alongar a musculatura que envolve a articulação do joelho é extremamente importante para a preparação muscular de um bailarino, pois os exercícios de flexão e extensão modulam o tônus muscular (Sampaio, 1999).
O quadril e as cristas ilíacas devem fazer uma linha reta à frente dos dedos dos pés, nunca uma linha recua para o calcanhar. A pelve deverá estar retrovertida mantendo a contração do assoalho pélvico e rotadores externos do quadril, o abdômen deverá estar contraído para estabilização do tronco (deixando o esqueleto apendicular livre para o movimento controlado). O quadril é o ponto fixo do corpo na execução dos exercícios ou passo de balé. A falta do controle motor fará surgir compensações nos joelhos (apertar um contra o outro), má contração abdominal (retificação ou aumento das curvaturas da coluna) gerando uma impossibilidade de encaixar o quadril através da estabilização central. Para que o quadril esteja bem encaixado o bailarino deve ter consciência que precisa fortalecer os músculos responsáveis pela estabilização central e alongar o quadríceps, iliopsoas, trato iliotibial e músculos posteriores de MMII (Sampaio, 1999).
O abdômen no balé é fundamental, assim como no pilates é o centro da força para estabilização central. Assim, o bailarino precisa sempre ter uma boa força e controle dos músculos abdominais, como também dos músculos estabilizadores de ombro. A partir daí, há uma liberação do músculo reto abdominal (alongado) e contração dos músculos oblíquos, como se quisesse trazer as costelas em direção ao umbigo. O bailarino precisa do centro de força (princípio do pilates) se fechando na cintura, produzida pelo músculo transverso do abdômen (Herdman e Selby, 2000).
Nas costas há um conjunto de músculos trabalhando, enquanto o glúteo ajuda a encaixar o quadril, os músculos abdominais ajudam a estabilizar a coluna lombar, e a estabilização da cintura escapular libera os movimentos dos MMSS e da cabeça mantendo a linha do eixo. As escápulas devem estar deprimidas (ação do músculo trapézio inferior) obedecendo a distância entre os ombros, que devem estar em leve rotação externa, com as axilas expostas. A cabeça deve estar com seu peso bem distribuído sobre o corpo, não pender para frente ou para trás (ação dos músculos posteriores do pescoço), deixando o pescoço livre para o movimento próprio da cabeça, durante os movimentos e posturas do balé. Assim, as costas também têm um papel fundamental para manter as curvaturas da coluna e recrutar contração muscular sem compensações, no entanto o pescoço tenso e hipertrofiado é sinal de má postura (Achcar, 1998).
Os MMSS devem se apresentar de forma arredondada: ombros levemente abduzidos e rodados internamente, cotovelos levemente flexionados e supinados, com a palma da mão acompanhando a supinação. A linha do eixo do braço deve estar na direção do terceiro dedo da mão com o dedo anular virado para dentro e o dedo indicador levemente separado do terceiro dedo como veremos mais adiante quando forem citadas as posições dos braços, visualizadas nas figuras 31, 32 e 33 (Achcar, 1998).
A colocação geral da boa postura consiste em manter os pés totalmente colocados com todas as partes no chão mantendo o arco fisiológico do pé, escápulas em depressão estabilizando os ombros e relaxando músculos peitorais, contração dos músculos abdominais sem relaxar as escápulas, mantendo as curvaturas fisiológicas da coluna, contração da musculatura profunda da coluna aumentando os espaços intervertebrais, pelve retrovertida com joelhos estendidos, rotação externa do quadril com joelhos e tornozelo acompanhando o movimento, sentir forças opostas e que se complementam no tronco e membros (Sampaio, 1999).
O eixo é a linha de equilíbrio do corpo sobre os pés, para uma boa distribuição do peso corporal, como se fosse o fio de prumo. Dentro da postura correta se olhar em perfil, esta linha deve passar pelo lóbulo da orelha, acrômio, trocânter maior do fêmur, cabeça da fíbula, maléolo lateral e cabeça do quinto metatarso. Já na vista anterior deve-se ter um bom alinhamento horizontal dos ombros, mamilos, cristas ilíacas, patelas e comprimento dos braços. Nesta mesma visão só que posteriormente devem estar alinhados as escápulas e as pregas glúteas. Se a postura estabelecida nestes parâmetros citados deverá fazer com que o corpo forme um ângulo reto com o solo, então teremos uma postura ideal, gerando menor gasto energético, melhor controle motor e flexibilidade ao bailarino para manter a estabilização do corpo em pé e durante os movimentos.
A biomecânica e cinesiologia do balé retomam conceitos do alinhamento biomecânico fisiológico. No ponto de vista terapêutico o balé se apresenta como um possível recurso de tratamento na fisioterapia.
7.3 CONCEPÇÕES BÁSICAS DO BALÉ (SÉRIE DE EXERCÍCIOS CORPORAIS)
Por convenção internacional os termos referentes ao balé são sempre escritos em francês. As concepções do balé ou sua cinesiologia está dividida em postura, posições e movimentos que a partir destes são feitas combinações entre eles aumentando o grau de complexidade de acordo com o nível do bailarino. Aqui serão descritos a série de exercícios corporais básicos sem combinações, para entender um pouco será apresentado como funciona uma aula de balé clássico. Esta aula se divide em duas etapas: na barra e no centro, todas com objetivo fundamental aprender ou reeducar a postura correta do corpo como também cuidados profiláticos a lesões como o aquecimento e alongamento (Achcar, 1998).
Os passos de balé são aprendidos de forma progressiva com a realização freqüente. Na barra com apoio de um ou os dois MMSS, vão condicionar o corpo porque os exercícios de barra seguem um ritmo certo, primeiro são feitos os movimentos mais lentos depois os mais rápidos gerando força e agilidade ao corpo. No centro da sala que o bailarino dança livremente exigindo postura, coordenação, força e agilidade, no entanto são desenvolvidas tanto na barra como no centro exercícios lentos e rápidos primeiro com os pés no chão até chegar aos saltos (Bertoni, 1992).
Os exercícios corporais no balé são divididos de forma didática de acordo com sua realização: a) posições do corpo; b) posições na barra e no centro da sala.
A. POSIÇÕES DO CORPO
As posições do corpo no balé utilizam a musculatura da estática com contração isométrica principalmente em tronco, quadril e MMII.
Durante todos os movimentos e posturas no balé deve-se manter o quadril na posição en dehors, termo francês que significa para fora, baseando-se na concepção de virar os pés e as pernas para os lados externos do corpo, sendo seu princípio básico. É um movimento anti-fisiológico chamado de segunda natureza. Utilizado como direção de movimento horário das pernas e corpo. Sua cinesiologia se apresenta pela colocação dos MMII em rotação externa iniciado na articulação do quadril, contraindo os músculos rotadores externos. O joelho, tornozelo e pé devem acompanhar o movimento de rotação externa de quadril e não realizá-lo. A rotação externa de quadril é combinada com retroversão femoral e alongamento anterior da cápsula, sendo que principalmente na 1° posição que o pé e o tornozelo de uma das pernas se posicionam exatamente na direção oposta à outra perna e forma um ângulo de 180° entre os pés e os joelhos de ambos os MMII, para iniciantes é de 100° com intuito de evitar compensações, sendo bem visualizada na figura 28. A função do en dehors é possibilitar uma maior estabilidade, facilidade na movimentação como na beleza das linhas (Khan et al, 1995; Toledo et al, 2004).
Figura 28 - A figura mostra o en dehors, sendo menor angulação usada para iniciantes
(Achcar, 1998).
Segundo a codificação e elaboração da técnica clássica acadêmica do mestre Beauchamps em 1650 as classificou seqüencialmente de acordo com a dificuldade exigida as posições do balé. A técnica do balé exige alguns cuidados para evitar compensações e lesões futuras, entre eles estão a distribuição homogênea da descarga de peso em MMII a contração isométrica de quadríceps e rotadores externos dos quadris, abdominais, a manutenção dos ombros baixos contraindo musculatura que faz adução e retração da escápula e do pescoço livre e relaxado. O posicionamento dos pés, mãos, braços e cabeça são fundamentais para uma execução sem desequilíbrios biomecânicos, a seguir serão descritos todos eles (Bertoni, 1992).
As posições dos pés possuem variações (figura 29). Pé no chão = Pied a terre, ponto de apoio no arco plantar mantendo-o, não deixando desabar com en dehors (acompanhando a rotação externa do quadril) exceto na sexta posição (figura 29a). Pé na meia ponta baixa = Pied à quart (pé a ¼), tem função de aumentar o en dehors, seu ponto de apoio é no ante-pé com leve flexão plantar com en dehors (figura 29b). Pé na meia ponta = Pied sur la demi pointe. Apoio no ante-pé mantendo flexão plantar submáxima com en dehors (figura 29c). Pé na meia ponta alta = Pied a trois quarts (pé a ¾), com a função de aumentar a ADM das articulações dos ossos do tarso e tem o ponto de apoio sobre a articulação metatarsofalangeana, mantendo flexão plantar máxima com en dehors (figura 29d). Pé na ponta = Pied sur la pointe, realizada com auxílio de sapatilha específica, o ponto de apoio está sobre as extremidades distais das falanges principalmente do hálux, mantendo uma flexão plantar máxima associada à eversão do tornozelo com en dehors (figura 29e). O pé fora do chão (no ar) deverá sempre manter uma flexão plantar máxima associada à eversão do tornozelo com en dehors (figura 29f).
Figura 29 - As diferentes posições dos pés usadas no balé:
a(Pé no chão = Pied a terre); b(Pé na meia ponta baixa = Pied à quart); c(Pé na meia ponta = Pied sur la demi pointe); d(Pé na meia ponta alta = Pied a trois quarts); e(Pé na ponta = Pied sur la pointe); f(pé no fora do chão - no ar) (Achcar, 1998).
Segundo Achcar (1998) os MMII serão posicionados em en dehors exceto a 6° posição e são divididas em 1º, 2º, 3º, 4º, 5º e 6º posição (figura 30).
1° posição, os calcanhares estarão encostados um no outro formando na face medial uma linha reta de 180°, exceto para iniciantes que é de 100°, ou seja, adução com rotação externa de quadril e extensão dos joelhos (figura 28 e 30a).
2° posição, é mantida a 1° posição, mas agora com abdução de quadril, distante aproximadamente o tamanho de um pé e meio (figura 30b).
3º posição mantém a 1° posição agora com adução negativa de quadril, onde um calcanhar vai ficar encostado à frente do arco longitudinal medial do pé contralateral (figura 30c).
4° posição, a 1° posição com hiper-adução flexão e extensão unilateral de quadril com descarga de peso nas duas pernas. Croisé (cruzado) pés paralelamente separados com uma distância de um pé e meio entre os dois, um calcanhar vai ficar frente à ponta do outro pé na altura do hálux (figura 30d1). Ouvert (aberto) ou effacée (apagado) pés paralelamente separados com uma distância de um pé e meio entre os dois com um calcanhar frente ao outro calcanhar (figura 30d2). A 5° posição, irá manter a 1° posição agora com hiper-adução de quadril e pés paralelos onde o calcanhar de um pé se encontra atrás encostado no quinto metatarso e falange do pé contralateral, o que está à frente do outro pé ficará encostado no hálux (figura 30e). A 6° posição é a posição anatômica, adução de quadril sem rotações com pés paralelos.
Figura 30 - As diferentes posições dos MMII usadas no balé:
a(1º posição); b(2º posição); c(3º posição); d1(4º posição croisé); d2(4º posição ouvert); e(5º posição)
(Achcar, 1998).
As mãos devem permanecer relaxadas, com oposição do polegar e leve flexão do terceiro e quarto dedo, a palma da mão sempre virada para dentro/anterior (antebraço supinado) ou para baixo (antebraço pronado) conforme a figura 31.
Figura 31 - O posicionamento das mãos no balé, a (para dentro ou anterior, antebraço supinado); b (para baixo, antebraço pronado) (Achcar, 1998).
A posição dos braços têm suas variações de acordo com cada escola e há divergências quanto à denominação de algumas posições, variando apenas a concepção de estilo e denominação. Todas seguem o princípio de ombros baixos, braços redondos e palmas para dentro. A 2° posição é única em todos os sistemas. O movimento dos braços que alterna as posições chama-se port de bras. A escola inglesa usa o Sistema Royal Academy of Dancing, é um método mais complexo onde há seis posições sendo adotado na maioria das escolas de balé, possui as seguintes posições: bras bas, 1°, 2°, 3°, 4° e 5° posição (figura 32). A escola russa usa o Sistema Vaganova, um método simplificado, onde há somente três posições: bras bas, 1°, 2° e 3º posição (figura 33), podendo ser feita combinações entre elas.
Figura 32 - O posicionamento dos braços no Sistema Royal Academy of Dancing:
a(bras bas); b(1° posição); c(2° posição); d(3° posição); e(4° posição); f(5° posição)
(Achcar, 1998 e Fontes, 1998).
Figura 33 - O posicionamento dos braços no Sistema Vaganova são:
a (bras bas); b (1° posição); c (2° posição); d (3° posição) (Achcar, 1998).
As escolas francesa e italiana usam o mesmo sistema o Cecchetti que foi o primeiro sistema de notação do balé no séc. XVII. Segue os mesmos princípios, mas quanto às posições adota a idéia antiga de Jean Georges Noverre que deu continuidade ao primeiro sistema de dança, determinando que todas as vezes que o braço está redondo ele é denominado 5° posição.
As posições da cabeça podem ter cinco variações conforme a figura 34: reta (olhar para horizonte, posição anatômica), para trás (olhar para cima fazendo extensão da coluna cervical, aproximando occipital da vértebra C7), para baixo (olhar para baixo fazendo flexão da coluna cervical, aproximando a região do mento ao manúbrio do esterno), inclinada (olhar para frente, inclinação lateral da cabeça como se as orelhas repousassem quase sobre o ombro, aproximando a região temporal ao acrômio), virada (com o corpo reto olhar para a direita ou esquerda, fazendo rotação da coluna cervical aproximando a região do mento ao acrômio).
Figura 34 - O posicionamento da cabeça no balé:
a(para frente); b(inclinada); c(para cima); d(para baixo); e(para o lado)
(Achcar, 1998).
As posições do corpo e pernas nos movimentos do balé também são sistematizadas. Um bailarino deve se considerar sempre o centro de um quadrado imaginário onde se irradiam oito linhas que indicam sua posição no palco, estas linhas também servem para direcionar o corpo e saber por onde o movimento se inicia, por onde deve passar e terminar. O ponto um é a frente, o cinco é o fundo e os números pares são as diagonais do palco (figura 35).
Figura 35 - As posições do corpo e pernas nos movimentos do balé (Achcar, 1998).
O aprendizado das posições do corpo e sua manutenção no balé permitem ao indivíduo desenvolver a noção espacial e sua interação com o meio trabalhando em conjunto com as propriedades físicas da dança, o raciocínio e a memória, proporcionando ao indivíduo vencer suas limitações. A mobilidade articular é trabalhada a todo momento, principalmente nas articulações do quadril e tornozelo (flexão plantar e dorsiflexão), na maioria dos exercícios e posturas. O posicionamento do quadril no en dehors poderá ser substituído pela posição neutra do quadril a fim de evitar compensações nos joelhos ou quando o fisioterapeuta achar necessário.
B. POSTURAS NA BARRA E NO CENTRO
Quanto às direções do corpo, o aprendizado da boa estabilidade se inicia na barra com a postura do corpo reto e natural com peso distribuído entre as pernas e os pés com arco longitudinal fisiológico. Se não conseguir manter este arco longitudinal fisiológico, deverá diminuir o ângulo do en dehors. A coluna deverá ser a base do equilíbrio mantendo contração da musculatura responsável em aumentar os espaços intervertebrais. O posicionamento com o ombro do lado da perna que está em frente ligeiramente avançado obrigando o corpo a girar em direção da perna de trás e a cabeça também para o lado da perna que está na frente é chamado de épaulement (épaule = ombro). Existem três direções do corpo para o público: croisé (cruzado), en face (de frente) e effacé (apagado)/écarté (separado). A terminologia utilizada para as direções da perna são: devant (frente), de cote (lado)/á la seconde (na 2º posição) e derrière (atrás). Assim são as posições do corpo na sala e no palco visualizado na figura 36: epaulement croisé, epaulement croisé en face, epaulement efface/écarté.
Figura 36 - As posições do corpo e pernas na sala de aula e no palco:
a(epaulement croisé); b(epaulement croisé en face); c(epaulement efface / écarté) (Achcar, 1998).
As direções e posicionamentos dos MMII são usados como as direções do corpo já citadas podendo ser feita combinações. As posições dos MMII (figura 37): par terre (no chão), en L"air (no ar). Quanto às posições e direções do corpo e pernas temos os: arabesques, attitudes (figura 38).
Figura 37 - As direções e posicionamentos dos MMII no balé:
a(par terre a frente); b(par terre ao lado); c(en L"air na anterior 90°); d(en L"air na posterior 45°)
(Achcar, 1998).
arabesque, nome de origem árabe que significa ornamento, representa a posição em que o tronco é direcionado para frente deve estar totalmente alongado, o quadril em simetria com os ombros e os braços estendidos na posição determinada, estabelecendo a continuidade harmônica da linha desenvolvida desde a ponta do pé (da perna em arabesque), até os dedos das mãos fluindo sem tensão (figuras 38a e 38b). Assim, considerado como um movimento que compõe os passos mais característicos da técnica (Achcar, 1998; Khan e et al, 1995; Hall, 2005; Bertoni, 1992).
No balé o arabesque é a posição com apoio unipodal com variações do pé que poderá estar no chão ou meia ponta ou na ponta com ou sem flexão de joelho, o membro inferior – MI – que está sem descarga de peso deverá manter-se com extensão e rotação externa de quadril joelho estendido e tornozelo em flexão plantar máxima com flexão dos dedos, pode estar no chão (par terre) ou no ar (en l"air) que é o mais utilizado (figura 37). O corpo posiciona-se em allongé (alongado ao máximo) ou penché (pendente ou inclinado). A classificação é determinada pelas diferentes posições dos braços em ambos os sistemas: Royal possui três tipos e Vaganova quatro tipos que vão ser determinados também pela posição do corpo em relação ao palco, os dois sistemas tem a 1º e 2º posição do arabesques iguais (Achcar, 1998; Khan e et al, 1995; Hall, 2005; Bertoni, 1992).
attitudes, palavra derivada do italiano attitudine, representa uma posição inventada por Carlos Basis lembrando a estátua de mercúrio de Gian de Bologna no séc. XVI foi desenvolvida inicialmente para terminação de giros. Os exemplos dos tipos de attitudes são: effacée, croisée derrière (figuras 38c e 38d). Caracteriza formas da posição no balé onde o corpo permanece em apoio unipodal como no arabesque enquanto a outra é levantada atrás ou na frente a 90°, mas o MI que está sem descarga de peso estará com o joelho semiflexionado posicionado na posterior (par terre nas poses de eupalement ou en l"air) ou anterior uma postura que proporciona desenvoltura e elegância aos giros. Esta situação proporciona ao tronco maior flexibilidade quando comparado ao arabesque (Bertoni, 1992 e Achcar, 1998).
Figura 38 - Posições e direções do corpo e pernas:
a (arabesque); b (arabesque en penché); c (attitude effacée); d (attitude croisée derrière)
(Achcar, 1998).
As posturas na barra e no centro necessitam principalmente do controle motor e equilíbrio. A tentativa de um paciente executar tais posturas poderá ser um potencializador das habilidades preservadas, como também das que foram perdidas, podendo ser um desafio a cada aula.
7.4 MOVIMENTOS DO BALÉ
Os movimentos básicos do balé são: plié en croix. Todos são executados mantendo a posição de MMII em en dehors, já descrito anteriormente, usando musculatura dinâmica fazendo contração muscular concêntrica e excêntrica (Bertoni, 1992 e Achcar, 1998).
O plié quer dizer dobrado/flexionado, é o primeiro exercício na barra sendo o princípio básico da técnica da dança e o segredo dos grandes bailarinos. Tem a função de alongar e relaxar os músculos dos MMII tornando-os flexível, preparando para os exercícios, como também realizado para ligação dos movimentos do balé. Pode ser classificado: como postura/posição e movimento na execução de exercício de base. O bailarino realiza este movimento vagarosamente ao flexionar seus joelhos na mesma linha dos pés, que estarão em total rotação externa juntamente com o quadril. Também solicitado quando é executado qualquer tipo de combinações de pequenos ou grandes saltos conforme Khan et al (1995) e Achcar (1998).
O plié possui alguns objetivos, entre eles está o alongamento do tendão do músculo tríceps sural, aumento da ADM na dorsiflexão que poderá melhorar o controle motor durante a marcha.
demi plié, meia ou pequena flexão em CCF fazendo flexão/abdução/rotação externa de quadril, flexão de joelho, dorsiflexão de tornozelo máxima sem tirar os calcanhares do chão veja a figura 39a. Caso este ocorra em CCA com apoio unipodal é chamado de fondu (fundido/desmanchado) com o membro de sustentação que está sem descarga de peso (CCF+CCA) executando os mesmo mecanismos do plié (figura 39b). O fondu treina o apoio unipodal com alinhamento biomecânico, semelhante ao movimento na fase de balanço da marcha. O demi plié é utilizado na execução de combinações de passos de allegro (pequeno ou grande) e na ligação desses passos. Podem ser executados em todas as posições exceto iniciantes que são realizam nas 1°, 2° e 3°posições.
Grand plié refere-se grande flexão em CCF fazendo retroversão pélvica, flexão/abdução/rotação externa de quadril, flexão de joelho, dorsiflexão de tornozelo máxima até iniciar o tirar dos calcanhares do chão fazendo meia ponta baixa de acordo com a figura 39c. Deve se iniciar passando pelo demi plié realizando movimento contínuo e lento. Tem a função de aumentar força de MMII e tronco, propriocepção da descarga de peso homogênea. Pode ser realizado com apoio parcial, na barra (figura 39d) ou sem apoio, no centro (figura 39c).
Figura 39 - Variações do movimento plié:
a(demi-plié); b(fondu); c(grand-plié sem apoio); d(grand-plié com apoio) (Achcar, 1998).
O significado de en croix é em cruz, ou seja, é o movimento que segue o sinal em cruz, qualquer exercício executado nos planos, sagital e frontal com um dos MMII seguindo a seqüência do movimento para frente, lado, atrás e ao lado novamente (figura 40). O movimento en croix trabalha os movimentos nos planos funcionais dos MMII. Quando o movimento é iniciado pela frente denomina-se movimento em en dehors ou se iniciar atrás em en dedans. O movimento en dehors segue a seqüência das posições devant, a la second, arriere, ou seja, no sentido horário (frente-lado-trás) para MMII ou de abertura para MMSS (figura 41a). Movimento en dedans realiza a seqüência das posições arriere, a la second, devant, ou seja no sentido anti-horário (trás-lado-frente) para MMII ou de fechamento para MMSS (figura 41b). Todos os movimentos do balé seguem esta seqüência básica em seus exercícios, podendo ser feita algumas combinações a fim de aumentar o grau de complexidade.
Figura 40 - O movimento en croix:
a (visão do plano transverso seguindo a seqüência numérica inicia e termina na preparação);
b (visão lateral do movimento) (Achcar, 1998).
Figura 41 - Visão do plano transverso do movimento en croix en dehors (a) e en dedans (b), seguindo a seqüência numérica, inicia e termina na preparação (Achcar, 1998).
Com olhar terapêutico para os movimentos do balé, pode-se fazer um trabalho em CCA+CCF juntamente com a musculatura da estática e dinâmica recrutando fibras musculares de contração concêntrica e excêntrica. Os movimentos nos exercícios do balé podem ser divididos em: a) movimentos de exercícios básicos; b) movimentos auxiliares no balé.
A. MOVIMENTOS DE EXERCÍCIOS BÁSICOS
Os movimentos de exercícios básicos vão compor os passos e demais seqüências do balé entre eles estão: battement, pás, relever e sauter.
battement significa batida, é o movimento executado em forma de batida ou compasso com extensão total de joelho com movimento de quadril no plano sagital e frontal (flexão, extensão, abdução e adução) com tornozelo em flexão plantar enquanto estiver fora do chão e posição neutra quando no chão. O termo petit quer dizer pequeno. O battement possui uma variedade de exercícios que proporcionam força flexibilidade para os MMII preparando para saltos e ligação dos movimentos, por exemplo, o battement tendu, battement jété veja na figura 42b e fondu. Estes são executados com ADM menor que 90 graus. Já o termo grand possui as mesmas propriedades do petit com a diferença que é executada em ADM maior que 90 graus, por exemplo, temos o grand battement (Bertoni, 1992 e Achcar, 1998).
battement (batidas) tendu (esticado) é executado en croix par terre com contração isométrica máxima mantendo MMII esticados. Devant (a frente) há flexão de quadril extensão de joelho, derrière (atrás) há extensão de quadril e joelho, à la seconde (na segunda posição, ao lado) abdução de quadril sendo que nos três anteriores o tornozelo estará em flexão plantar máxima. O tronco permanece em contração isométrica dos estabilizadores centrais conforme a figura 42. Os braços vão variar as posições de acordo com o objetivo do exercício (Bertoni, 1992 e Achcar, 1998). Os battements recrutam com mais intensidade os músculos do tronco e MMII que proporcionam ao quadril uma maior mobilidade. A adaptação deste exercício poderá ser feita com o indivíduo no solo em decúbito (dorsal/ventral/lateral) ou numa piscina, que dependerá do objetivo a ser alcançado com o paciente.
Figura 42 - Battements: a(tendu en croix); b(jété a la second) (Achcar, 1998).
pás (passo) é um único movimento de MI, quando no ato de andar ou dançar, utilizado como prefixo dos passos do balé, ex: pás de chat (passo de gato). O elever (subido) é o movimento de subir na ponta ou meia ponta sem fazer uso do plié ou fondu, executado sem flexão de joelho, com ou sem apoio unipodal. O relever (elevado) é o movimento de subir na ponta ou meia ponta fazendo uso do plié ou fondu, executado com flexão de joelho, com ou sem apoio unipodal, como mostra a figura 43. O elever enfatiza o equilíbrio e fortalecimento dos músculos gastrocnêmios, já o relever adiciona o trabalho dos músculos adutores e quadríceps. O sauter (saltado, pulado) pode ser realizado na 1º ou 2º posição dos pés como também em passos que são feitos pulados que partem e retornam do plié ou fondu. O sauter envolve as propriedades físicas da dança, a descarga de peso e a junção da contração concêntrica seguida da excêntrica, bem semelhante aos exercícios pliométricos (figura 44).
Figura 43 - Relever (elevado) movimento inicia no plié e termina com extensão dos joelhos com os MMII na 5º posição (Achcar, 1998).
Figura 44 - Sauter em primeira posição de MMII e MMSS na posição de bras bas (Achcar, 1998).
B. MOVIMENTOS AUXILIARES NO BALÉ
Conforme Achcar (1998) os movimentos auxiliares mais comuns no balé são: flic-flac, retiré, temps lié e ronds de jambe. O movimento flic-flac (figura 45) é feito com o pé que está fora do chão mantendo a flexão plantar, onde um passo em que o MI abduz em 2º posição e aduz num movimento brusco e firme passando a meia ponta no chão primeiro na anterior e repete o movimento anterior mas trazendo o pé agora na posterior (flic-flac en dedans) e o contrário fechando primeiro na posterior (flic-flac en dehors). flic-flac enfatiza a flexão e extensão de joelho e a flexão plantar e dorsiflexão do tornozelo, movimentando sem mover o tronco (estabilização central).
Figura 45 - Sequência do movimento flic-flac (Achcar, 1998).
Retiré (retirado) movimento unilateral de MI progressivo de abdução do quadril flexão de joelho e flexão plantar de tornozelo com flexão dos dedos enquanto outro membro serve de base mantendo-se en dehors de acordo com a figura 46. Passé (passado), termo utilizado em certos passos quando estes realizam passagem do MI para frente ou para traz. O retiré fortalece os músculos do quadril, como também melhora sua mobilidade. Fouetté (chicote) todos os movimentos realizados bruscamente com o MI geralmente associado a giros/piruetas.
Figura 46 - Movimento retiré dos MMII e MMSS com a variação iniciando na posição de bras bas e terminando na 5º(Sistema Royal) ou 3°(Sistema Vaganova)posição (Achcar, 1998).
De acordo com Fontes (1998) o temps lié, significa tempo ligado, é um movimento lento mantendo a extensão do joelho, pode ser associado ao demi plié para executar o battement tendu com transferência de peso (figura 47). Sua execução é feita pela transferência de peso de uma perna para outra, faz-se o battement tendu e transfere o peso da perna de base para a que está executando o exercício e faz o movimento inverso e pode ser executado nas posições en croix (figura 40). O temps lié poderá ser um exercício ideal para ganhar habilidade na transferência de peso em MMII, que se faz necessária durante a deambulação.
Figura 47 - Movimento temps lié de MMII: a. sem o plié; b. com o plié (Fontes, 1998).
ronds de jambe é classificado em Petit Grand, podem ser realizados seguindo a seqüência en croix en dehors en dedans, o básico é sua execução par terre en l"air. São movimentos realizados pelos MMII que trabalham sem movimentar o corpo para trabalhar movimentos independentes do tronco, porque este deve manter-se em contração isométrica dos músculos estabilizadores centrais. Segue o mesmo movimento do battement associando adução e abdução horizontal do MI em um movimento contínuo igualmente como no movimento en croix (figura 48) conforme Achcar (1998). O rond de jambes movimento de MMII fazendo uma circundução no quadril sem movimentar o tronco, contraindo musculatura profunda da coluna.
Figura 48 - Movimento rond de jambs dos MMII seguindo a seqüência numérica, MMSS com a variação da 2º posição com apoio de uma das mãos na barra (Achcar, 1998).
Os movimentos no balé são mais intensos para os MMII e tronco, no sentido de recrutar força, equilíbrio, coordenação, propriocepção, cinestesia e controle motor. A aula de balé exige concentração, raciocínio, memorização e expressão corporal. Para pacientes com déficit de força muscular em tronco e MMII, o uso dos movimentos do balé poderão proporcionar a aquisição de um condicionamento físico-funcional.
Os exercícios/posturas realizadas no balé permitem ser combinados de várias maneiras entre si, poderão ser utilizadas como forma de cinesioterapia ativa, que dependerá da criatividade do terapeuta. A técnica, biomecânica, cinesiologia, concepções básicas e movimentos do balé foram apresentados na tentativa de abrir novos horizontes quanto às cinesioterapias ativa já existentes. Entretanto, este tipo de cinesioterapia apresentada poderá aumentar a liberdade de escolha do fisioterapeuta quanto a terapia, diante das diversas alterações no movimento funcional existente em diferentes pacientes.

Considerações finais

O trabalho em comum do balé e a fisioterapia é aperfeiçoar o movimento corporal. Existem também objetivos em comum: no balé é a perfeição do movimento e na fisioterapia o extremo do movimento funcional. O balé como recurso terapêutico para fisioterapia está fundamentado nas propriedades físicas da dança, controle motor e as concepções do balé. Portanto, com este conhecimento é possível sugerir uma terapêutica com movimento do corpo.

Assim, as concepções do balé como possível recurso terapêutico na fisioterapia vai atuar no condicionamento do controle motor com as posturas e exercícios do balé, sendo mais uma ferramenta de reabilitação em patologias em que a finalidade do tratamento seja a reabilitação do controle motor, coordenação motora, equilíbrio, propriocepção, cinestesia e força muscular.
Os componentes anatômico, fisiológico e técnico que envolvem o balé foram descritos para ressaltar o que existe em comum com a fisioterapia. A proposta do uso do balé, como possível recurso terapêutico na fisioterapia, correlacionou as séries de exercícios com a cinesioterapia ativa. A atuação do fisioterapeuta usando o balé, em locais que permitam o tratamento em grupos, poderá abrir possíveis campos de trabalho.
De uma forma geral este estudo aperfeiçoou e ampliou o conhecimento científico na fisioterapia. Portanto, este trabalho de revisão bibliográfica sugere a inserção do balé como conduta de reabilitação motora, com uma visão de reintegração do ser nos aspectos físico, emocional e sua inserção na sociedade. Uma terapêutica alternativa que poderá ser sugerida às escolas que incluem deficientes físicos como também em centros de reabilitação.
Para a realização deste trabalho, que apresentou o balé como atividade física terapêutica, muitas bibliografias e artigos foram pesquisados mas não foram obtidas a quantidade desejada, nem tão pouco encontramos os temas específicos sobre a relação do balé com a fisioterapia. Novas pesquisas poderão ser realizadas, a fim de comprovar a eficiência do balé como possível recurso terapêutico na reabilitação motora do indivíduo. Como também as mesmas abordagens do tema deste trabalho para outras áreas específicas da fisioterapia.

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Dedico este trabalho a Deus pela oportunidade da vida em pró da ciência e a minha família por ter acreditado comigo neste sonho.
AGRADECIMENTOS
A Deus que me deu o dom da vida presenteando-me com o livre arbítrio, me abençoou com a inteligência, deu a graça e a força para lutar rumo a conquista de minhas realizações. A Ele dou o louvor, a honra e a glória.
Aos que amo. Muitos foram os momentos em que não pudemos ficar juntos. O tempo era curto, rápido e não esperava... Mas você compreendia e torcia por mim. Você foi muito importante! Agora, minha conquista te pertence, pois teu apoio, tua paciência, amizade e carinho amenizaram as dificuldades em minhas jornadas de uma forma muito especial. As alegrias são também tuas, realizo meu sonho e compartilho com você minha alegria, quero sorrir, chorar, te beijar e dizer que te amo muito.
Aos mestres! É inútil resumir certos indivíduos. Só se pode mesmo seguí-los... Aos que não se limitaram em teorias, aos que são professores por vocação e não por ocasião, aos que se mostraram amigos e preocupados com nossos interesses, meu respeito e eterna gratidão.
Autor:
Daniela da Silva Andrade Cardoso
FACULDADE PADRÃO
CURSO DE FISIOTERAPIA
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
GOIÃNIA
FEVEREIRO/2008